多维度构建养老服务供给侧体系研究——以徐州市铜山区为例

齐梦冉

（江苏师范大学 哲学与公共管理学院， 江苏 徐州 221116）

一、铜山区养老需求侧现状

（一）铜山区老龄化情况严峻

截至2016年底，铜山区60岁及以上老年人口达到23.3万人，占户籍总人口的17.7%，老龄化率在各县市中居第三位。2011年至2016年间，铜山区60岁及以上老年人口占户籍总人口的比重逐年增加，老年人口增速很快，人口老龄化程度不断加深。其中，低龄老人增速较快，中高龄老人略有减少。据统计，2016年至2017年间铜山区老年人口中，低龄老人所占比重最高，整体呈现增长的趋势，中龄和高龄老年人口增加趋势相对平缓。可见铜山区加速冲入老龄化进程。同时，老年人口空间分布不均匀。从老年人口数量、老龄化率、老年人口分布密度来看，铜山区外围城镇老年人口基数较大，城区老年人口基数较少。老年人口空间分布不均匀，外围城镇养老需求更为紧迫。

（二）空巢、失能及半失能老年人数量持续增加

徐州市铜山区虽属于经济发达的江苏省，但由于地处苏北经济发展受到限制，所以近年来大量的青壮年劳动力流向苏南或更发达地区谋求发展；同时受到20世纪严苛计划生育政策的影响，导致越来越多空巢老人的出现，无人伴老、无人养老的现象日益严峻。徐州市共辖五区四县两县级市，而仅铜山区80周岁及以上老人占全市老年人口的16.52%，可见高龄化比较严重。人的身体机能总是随着年龄增加而不断变弱，老年人在高龄阶段身体状况会相对脆弱，极易染上各种疾病并较难恢复，逐渐出现身体的失能与半失能状态。铜山区高龄化的状态也一定程度上意味着失能与半失能老人数量的增加。空巢老人与失能半失能老人数量的不断增加无疑是对老龄化进程的雪上加霜，也是对更专业、更具体、更细致养老需求的呼唤。

（三）养老需求不断增大且日趋多样化、专业化

铜山区老年人口总量逐年攀升，所占总人口比例也不断上升。随着老龄化程度的逐渐加深，大量老人需要养老，老人们对养老的需求日益加大。而传统的家庭养老随着时代的变化已经逐步瓦解，以家庭为单位的养老模式已经不能够承担现有的养老压力，政府也逐渐力不从心。所以社会养老是大势所趋，需要多方参与来分解巨大的养老压力。由于老年人家庭结构和健康状况、经济状况、养老观念等差异，养老需求也日趋呈多样化、个性化特点。同时高龄老人增多、疾病多发，导致老人对专业化长期照护服务和专业康复护理服务的需求不断增加，针对这一类特殊老人的专门性、特色化服务需求不断增长。

二、铜山区养老服务供给侧现状

（一）社区居家养老服务供给现状

徐州市铜山区现有社区居家养老设施107处，其中居家养老服务中心61处、居家养老信息服务中心1处、老年关爱之家14处、老年助餐点29处、日间照料中心2处。社区居家养老设施点基本达到上级政策要求，但仍存在一定差额。对比2016年养老服务业标准要求，铜山区的居家养老服务中心建设还存在一定差距，老年关爱之家、老年助餐点和日间照料中心建设目标差距较大，并且设施空间布局分布不均衡。多数镇/街道居家养老设施仅有三四处，部分镇/街道居家养老设施有八九处。此外，缺乏灵活的运营建设经费。铜山区现阶段社区居家养老服务建设资金主要来源于政府且过分依赖于政府财政，同时还缺乏专项运营经费来维持水费、电费、设备维护费、办公费等。所以服务质量和经营运作受财政拨款量的影响很大，社区居家养老发展相当被动，一旦财政拨款缩水，服务范围、服务内容均会受到影响。

根据2015年徐州市统计局编制的《2015年徐州市人口抽样调查资料》显示，铜山区60岁及以上的人口中，由家庭成员供养的约占34%，其中乡镇60岁及以上的人口中，由家庭成员供养的约占43%。当前铜山区老年人口养老方式仍以家庭养老为主，所以养老市场化氛围尚未形成，导致社区居家养老服务市场化难以推广。老年人自我消费社会化养老服务的意识不强，社会资本建设和经营居家养老服务的积极性也不高。这样也会影响社会化养老服务实体组织的发展，服务功能和水平跟不上，难以满足老年人多层次、多样化的需求。同时，从事社区居家养老服务的工作人员基本上是四五十岁的大龄失业人员或农村进城务工人员，他们缺乏专业知识技能，缺少专业培训，只能应付一些简单的生活照料和家政服务，难为老年人提供专业、有保证的养老服务。

（二）机构养老供给现状

截至2017年，铜山区共有70家养老机构，共8 856张床位。参照《徐州市养老服务业发展“十三五”规划》中提出2016年徐州市千名老人拥有养老床位数供给目标为34.2张的要求，2016年需7 770张，所以现在机构养老床位总体数量是满足要求的，但是养老床位分布严重不均。养老床位数过于集中在铜山城区周边城镇，尤以汉王镇床位数过剩较为突出，其他外围城镇均有一定量的养老床位缺口。满足床位数需求的镇/街道仅有8个，不满足床位需求的镇/街道有13个。总体来说，目前铜山区养老机构的吸引力比较有限，养老机构入住率较低，仅达到43.51%。部分社会资本参与的养老机构设施比较简陋、服务项目少、服务管理层次低，尤其缺乏对老年人心理方面的指导和精神世界的关怀，难以满足老年人多样化的养老需求。同时，护理型床位差额较大，不能为失能和半失能老人提供专业护理服务。目前铜山区护理型床位仅占床位总数的16.2%，参照《徐州市养老服务业发展“十三五”规划》中提出2016年徐州市千名老人拥有养老床位数建设目标为35%的要求，护理型床位缺失较大。[1]还有部分公办敬老院仍存在提档升级不完善、运营方式滞后的现象。早在2013年铜山区政府就印发了《全区敬老院整改提档升级工作方案》的通知，明确提出对全区敬老院进行整改提档升级，明确整改敬老院应达到“三有、三能、六达标”基本要求，但部分敬老院仍存在提档升级不完善。在运营方式上，只有柳新养老院一处采取了公办民营的运营方式，总体发展相对落后。这些情况下就会出现高收入老人不愿入住养老机构、低收入老人因没有支付能力而无法入住养老机构的矛盾，如何化解这个矛盾仍然需要进一步探索。

三、铜山区养老服务供给侧体系构建策略

（一）明确政府责任，完善补贴制度

1.政府兜底集中供养困难老人。政府要发挥保基本、兜底线的功能，担负起对“三无”人员和五保对象的供养责任，并优先保障经济困难的失能失智老人。铜山区现有五保对象5 421人，其中集中供养对象1 658人，分散供养对象3 763人，针对不同对象，按照不同标准由区财政统一发放五保供养金，实现政府托底养老。建立五保救助专项基金，可由区财政统筹使用，专项用于五保对象的房屋修缮、医疗、丧葬等救助，为五保对象提供更好的救助服务。

2.完善财政补贴制度。高龄津贴是针对高龄老人实行的一种补贴制度。高龄津贴的制定，应根据当地经济发展水平，按照各地低保标准、补助水平和发放对象的年龄分档发放。[2]铜山区区位特殊，虽处在经济发达的江苏省，但作为相对欠发展的苏北地区徐州市管辖的辖区，其津贴标准远不能与江苏省总体水平相提并论，应在遵循上级政策的基础上合理划分年龄段，制定适宜的津贴数额。同时要明确不同年龄段老人津贴发放的责任对象，例如，100周岁以上老人的津贴发放应由省政府负担，80～99周岁老人的尊老金是由区财政承担的，理应纳入年度财政预算。

目前，铜山区的护理补贴还没有实施到位。根据上级政策，应保证低保家庭中60岁以上失能老人，每人每月不低于100元的补贴标准；低保家庭和分散供养的特困对象中的80岁以上老人，还有低保、低收入家庭中60岁以上失独老人，每人每月不低于60元的补贴标准；[3]对入住养老机构的失能、半失能老人，且入住满6个月以上的，按每人每月80元和70元的标准给予养老机构护理床位的运营补贴。

政府财政虽对符合条件的养老机构给予建设补贴和一次性改造补助，给予社区居家养老服务中心每个15万元的建设运营补贴，但养老的实体组织是一个复杂主体，简单的补贴发放往往会导致使用效率不高，产生使用的偏差。所以应转变养老机构运营补贴的发放方式，由“补砖头”、“补床头”向“补人头”转变。同时要打破无差别的补贴，相对提高失能老人的补贴标准。要根据不同的养老方式细化不同的补贴方式，机构养老应补贴至养老服务机构；居家养老应补贴至提供服务的组织；委托照料的应根据政府或委托的基层养老服务组织、老年人和服务提供人三方签定的协议，支付给提供服务的对象。[4]

（二）补短板、调结构，将养老资源向社区居家服务倾斜

在“十三五”规划中，曾提出要建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。根据上层政策定位以及铜山区现存的养老服务供给状况，理应补齐短板，调整结构，大力发展社区居家养老服务模式。

社区居家养老服务模式以社区为平台、居家为依托，通过整合社区内各种服务资源，为老年人提供一系列养老服务。这种养老模式破解了传统家庭式养老的单一性，打破了机构养老的孤独性，能够集中有效地利用资源向老年人提供便利、多样的服务，满足老年人多层次养老需求。铜山区现阶段要抓住新社区建设、老小区整治的契机，科学规划、合理布点、形成网络来着力解决社区居家养老服务设施用房问题。分级配套、全面覆盖，遵循“十五分钟”养老服务圈原则，重点建设省级标准化社区居家养老服务中心、日间照料中心、老年助餐点、农村老年关爱之家等项目。不仅将社区居家养老服务中心建成为老年人提供文体娱乐、互助照料等基本服务的老年人活动场所，还要完善设备，增加医疗保健、配餐送餐和日托照料等功能，进一步提高服务能力，提供短期托养服务。同时社区居家养老服务要打破以往单一的运营模式，嵌入多元运作的理念，通过竞争机制在社区内嵌入市场化运营的养老方式，进而提高养老服务质量。政府购买养老服务的方式可以在政府的主导下，通过竞标购买的机制集合优秀的社会力量，鼓动最广大社会资源来提供养老服务。各方参与协作，多方管理监督，集合周边养老资源，能够高质量、有保证地为老年人提供专业化养老服务。

（三）积极推进医养结合，扩大护理型服务资源

目前传统的养老院医疗护理能力严重不足，存在“养老院看不了病、医院养不了老”的现象。一些老人在得不到专业的护理服务时，会反复占用专业医院的床位资源，既影响了医疗资源的合理配置，又增加了养老负担。还有一些老人被迫选择在家由家人护理，这样会拖累家庭成员，加重家庭负担。“医养结合”的养老模式足以解决这些问题，它能够为无自主行为能力的老人提供专业的护理、可以为大病初愈的老人提供专业康复治疗等等。总之，“医养结合”可以根据不同类型的老人各种所需，把养老服务和医疗资源相结合，达到功能的复合，不仅可以为老人提供基本的养老服务，还可以为老人提供专业的医疗检查、康复护理、健康保健等一体系的服务。这种模式重新定义了养老和医疗服务关系，实现了“医”、“护”、“养”三者有效，为健康和患病老年人提供了全面、综合性服务支持。[5]

“医养结合”模式中也有不同的运作方式。对养老机构而言可以通过协议与专业医疗机构进行合作，邀请专业医生和护理人员定期对老人进行医疗检查，并对机构的服务人员进行相关的护理培训，提高服务技能。还可以通过引进专业人才，来提高养老的医疗护理水平。另外一些养老机构可以选择与专业医院比邻而居，做到资源整合，达到功能复合。而在社区居家养老模式的基础上，可以探索“社区卫生+社区养老”的服务模式。通过社区卫生服务中心与家庭医生合作，把老年慢性病患者作为重点对象，优先覆盖、优先合作、优先服务。社区居家养老服务中心还可以依托社区服务的平台与社区内医疗卫生机构签约，根据老人和家属需要，为符合上门医疗条件的老人提供上门医疗保健服务。“医养结合”模式的探索虽如火如荼，但这不是简单“医”和“养”的融合，它涉及多个部门的协作和各方力量支持。上级政府要加紧出台顶层政策，完善建立“医养结合”模式的各项细节制度。各相关政府部门要明确责任，积极合作，带动社会力量来推行此模式的开展。

（四）利用铜山区区位的生态优势，吸引苏鲁豫皖有效需求，培育养老综合社区

2016年江苏省人民政府发布了《江苏省“十三五”养老服务业发展规划》，提出全面推进养老服务产业发展，要求因地制宜，培育打造一批主导产业突出、产业链条完整、服务功能完善的养老服务业园区。徐州地处江苏北，地理位置优越，素有“五省通衢”的美誉。铜山区则是淮海经济区的中心，区内的徐州高新区是苏北首个国家级高新区，区内自然景点众多，环境宜人。2017年铜山区更以综合实力成为苏北辖区第一名，被称为“苏北第一区”。根据上层文件，铜山区完全可以利用优越的区位和生态环境来吸引周边有效的养老需求，通过需求带动供给开发颐养型、生态小镇式养老综合社区，既靠近基本的社区公共设施，又远离大都市的喧闹。同时苏北可以与苏南优秀的养老管理团队接洽、品牌合作，引进管理模式，并积极吸引外资，提高养老质量。利用自身独特资源化避为利，以实现“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。服务功能的复合：做到涵盖健康医疗、文化教育、居家生活全方位需求；产业的复合：能够在解决养老服务需求同时开发养老地产，并形成一系列养老产业链；盈利模式的复合：实现盈利模式，规避单一盈利带来的资金压力和风险。