2型糖尿病合并高血压的治疗进展

吴婷

[摘要] 2型糖尿病和高血压合并发生时，发生心血管疾病的风险成倍增加，有效控制血糖和血压是，降低并发症发生和降低病死率的关键。疾病的治疗需在进行生活方式，饮食控制，体重控制，合理运动等非药物治疗的基础上，加用药物治疗将血糖和血压控制到目标范围内。该文主要阐述了目前针对2型糖尿病合并高血压的患者在治疗上的进展。

[关键词] 2型糖尿病；高血压；治疗

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）11（a）-0191-03

[Abstract] When type 2 diabetes and hypertension occur， the risk of cardiovascular disease increases exponentially. Effective control of blood glucose and blood pressure is the key to reducing complications and reducing mortality. The treatment of the disease requires the use of medication to control blood glucose and blood pressure to the target range based on non-pharmacological treatments such as lifestyle， diet control， weight control， and reasonable exercise. This article focuses on the current progress in the treatment of patients with type 2 diabetes and hypertension.

[Key words] Type II diabetes； Hypertension； Treatment

社会生产力高速的发展，人们生活方式改变，全球的疾病谱也发生了变化。高血压、糖尿病，冠心病等以前是“富贵病”，现在是“常见病”。这些慢性非传染性疾病发生率逐渐增多，趋于年轻化，严重危害着人类的健康。2017年底，国际糖尿病联盟公布的第八版全球糖尿病地图显示，2017年糖尿病成人患者（20～79岁）在全球有4.25亿人，其中有1/4的糖尿病患者1.144亿人在中国，是有糖尿病患者最多的国家。该文将讲述2型糖尿病合并高血压的患者如何进行。

糖尿病是一种以血糖代谢紊乱为特征的慢性疾病，2型糖尿病是一种常见的糖尿病类型，多发生于中老年人，发病机制是胰岛素抵抗继发胰岛素分泌不足，引起血糖代谢异常，可导致心、腦、肾、眼、糖尿病足的并发症。高血压是一种以血压升高为表现，也可导致心、脑、肾、眼的并发症。高血压是糖尿病患者较常见的合并疾病，有研究表明，2型糖尿病和高血压的发生有共同的发病基本--胰岛素抵抗[1]。糖尿病合并高血压对心血管的危害有乘积效应。糖尿病合并高血压使发生心血管疾病发生的风险，比单纯的糖尿病或高血压提高了2倍 。2型糖尿病和高血压合并发生时，在控制血糖的基础上，还要积极控制血压，才能延长和降低并发症的发生[2]。下面从非药物治疗和药物治疗两个主要方面来进行介绍治疗进展。

1 非药物治疗

非药物治疗是2型糖尿病和高血压疾病治疗的基础[3]，非药物治疗包括健康生活方式，饮食，运动，心理调节等。其中以饮食的控制最为重要。

1.1 饮食

1.1.1 低脂饮食 2型糖尿病合并高血压患者更容易发生动脉硬化性疾病，脂代谢紊乱是一个重要因素。在饮食上都应该选用低脂、低胆固醇、低热量饮食。对于肥胖者，更需要严格控制脂肪和总热量的摄入，努力减轻体重。

1.1.2 低盐饮食 食盐的摄入不仅能刺激食欲，增加饮食量，还具有增强淀粉酶活性，促进淀粉酶消化和提高小肠吸收游离葡萄糖的量，可引起血糖浓度增高，导致2型糖尿病病情加重。高血压患者也要控制盐的摄入量，限制钠盐的摄入是可以降低钠水在身体中的潴留，减轻心脏负荷，避免心衰的发生。其次钠盐摄入过多还会促使血压升高，原因是钠盐在某些内分泌素的作用下，能使血管对各种升高血压物质的敏感性增强，引起小动脉痉挛，导致血压升高，并促使肾脏细小动脉硬化过程加快，引起肾动脉粥样硬化。所以，2型糖尿病合并高血压患者更应注意钠盐的摄入。钠盐的摄入总量4～6 g/d。

1.1.3 低糖饮食 糖尿病患者应限制糖的摄入，但并不是一点糖都不可以吃，在摄入含糖的食物时，必须限制总热量。虽然高血压疾病本身对于含糖饮食没有过于严格的限制，但是高糖饮食在体内转化为脂肪，容易促进肥胖和动脉硬化。2型糖尿病合并高血压患者更要严格控制糖的摄入。可以用一些甜度低，服用后不会在体内转化为葡萄糖的甜味剂代替糖，比如山梨糖、麦芽糖醇、甘草甜食等。

1.1.4 其他 需结合个体情况，控制总热量的摄入。可依以下公式计算方式每天所需的卡路里。男：[66+1.38×体重（kg）+5×高度（cm）-6.8×年龄]X活动量；女：[65.5+9.6×体重（kg）+1.9×高度（cm） - 4.7X年龄]X活动量；（一般人的活动量由1.1～1.3不等）。 饮食上除了低脂、低盐、低糖外，多吃粗粮，新鲜蔬菜，不宜选择食用糖分含量过高的水果。少食多餐，少荤多素，不宜饮酒，营养平衡，饮食多样，定时定量进餐。控制饮食有助于血糖达标，纠正脂代谢异常，减轻胰岛负荷及维持理想体重。

1.2 生活方式

健康规律作息，选择合理的运动方式，散步、太极拳、气功等，运动过程中，运动量循序渐进，量力而行。通过运动可以消耗机体中的热量，增加血糖在机体中的利用度，并能有效的控制血压和血糖，增加机体对胰岛素的敏感性，同时可减轻体重。但避免做过于激烈的运动，过量和激烈运动会对老年患者造成伤害，比如脑出血的发生；患有慢性疾病的患者，长期的心理或精神压力容易让患者消沉，抑郁。应调节心绪，积极配合各项检查治疗。

1.3 控制体重

肥胖与糖尿病的发生有着密切的关系，能够合理控制体重，将大大缓解糖尿病的症状[4]。2017年12月在《柳叶刀》上发表了一项关于“积极控制体重将有效缓解2型糖尿病病情”的研究进展，还提出“2糖尿病并不一定是终生的，是可以被逆转的”的说法。这是一项有300名英国人参与的临床试验，通过低热量饮食，合理膳食搭配等，达到减轻体重目的，观察2糖尿病临床症状情况。研究表明在12个月后，体重下降的情况与病情缓解的情况呈现正比例关系。其中体重下降15 kg以上的患者，有86%的患者症状有所缓解。如能坚持维持合理饮食，保持标准体重，将能保持治疗效果---缓解糖尿病症状。体重需控制在BMI<24 kg/m，男性腰围<90 cm，女性腰围<85 cm。

1.4 定期监测

2型糖尿病合并高血压的治疗目标：①2型糖尿病合并高血压患者，一般降压目标值<140/90 mmHg；在不增加治疗负担情况下，血压控制在<130/80 mmHg，能显著减少患者心血管事件的发生，更好的保护糖尿病患者的靶器官；如糖尿病合并肾病血压应控制在<120/75 mmHg；②血糖的控制应将HbA1c<7.0%。治疗中，需定期监测血压、血糖的控制情况，关注血脂的变化，还需注意检查心血管疾病，肾功能，眼底疾病等并发症的情况。

2 药物治疗

药物治疗是控制2型糖尿病合并高血压的主要治疗方法[5]。主要包括降血糖，降血压，降血脂三类药品。

2.1 降压药

2.1.1 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB） 这两类药物都是临床上用于高血压合并糖尿病的治疗的一线降压药物。ACEI的代表药是卡托普利，它通过抑制血管紧张素Ⅱ的生物合成而控制高血压。可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，外周血管扩张，总外周阻力降低，血压下降，在降压同时不减少心、脑、肾等重要器官的血流量；ACEI在降低系统血压的同时，还可降低肾内血压，改善肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白尿的排出、抑制肾组织细胞的硬化过程。所以ACEI的使用可以减轻肾脏蛋白尿的排出或预防糖尿病或高血压引起的肾病损害；ACEI对糖、脂代谢无不利影响，并可改善机体对胰岛素的敏感性，减低胰岛素抵抗。但是ACEI易引起干咳的副作用。ARB的代表药是氯沙坦、缬沙坦。药理作用是以特异性地阻断血管紧张素Ⅱ与AT-1受体的相互作用， 进而松弛血管平滑肌，抑制血管收缩，减少血浆容量，减少儿茶酚胺及抗利尿激素的释放，抑制血管平滑肌及心肌细胞的增殖，故其主要通过降低外周血管紧张性而降低血压。有研究[6]表明，ARB类药物厄贝沙坦能有效改善胰岛素抵抗，缬沙坦可显著改善胰岛素敏感性，同时ARB还能有效改善动脉内皮功能，延缓大血管与微血管损伤。所以相比ACEI类药物，ARB在治疗Ⅱ型糖尿病合并高血压中的更有优势。

2.1.2 钙拮抗剂（CCB） 钙拮抗剂能选择性地作用于血管平滑肌肌心肌细胞膜，阻止Ca2+内流，降低外周動脉阻力，使血压下降。但短效二氢吡啶类（第一代钙离子拮抗剂：硝苯地平），大剂量使用可能有潜在的抑制胰岛素释放的作用，不推荐使用。长效CCB具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对糖代谢无不良影响，因而可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的2型糖尿病合并高血压患者的首选药物，或在单用ARB/ACEI治疗血压不能达标时与之联合应用。值得一提的是，长效CCB的氨氯地平降压起效慢、和缓，作用持续时间长、平稳，并有抗动脉粥样硬化作用。还有报道显示[7]，2型糖尿病合并高血压患者应用CCB治疗可以更为有效的降低卒中事件发生率，但在预防心力衰竭事件方面ARB/ACEI。在预防冠心病事件方面，CCB与ARB/ACEI具有相似疗效。

2.1.3 利尿剂 利尿剂在降压治疗中占据重要地位，但长期大剂量应用利尿剂对内分泌代谢系统具有潜在的不良影响，如引起低血钾，导致胰岛素抵抗，加重糖代谢、脂代谢和嘌呤代谢紊乱等。所以利尿剂不能单独作为2糖尿病伴高血压患者降压的首选用药。但也有研究证明，噻嗪类利尿剂与ARB或ACEI联用时，可以增进降压效果和减少不良反应。

2.1.4 阻滞剂 代表药有普萘洛尔，在降压的同时，可降低心血管危险因素。但此类药物用于降压对糖代谢和脂代谢具有不利影响。可引起胰岛素抵抗，甘油三酯增高，降低高密度脂蛋白胆固醇。故此药不作为具有糖代谢异常的高血压患者降压的首选用药。但可在必要时用于在ARB/ACEI的治疗基础上联合应用。

2.1.5 α1受体阻滞剂 α受体阻断药能选择性地与α受体结合，竞争性阻断神经递质与α受体结合，从而拮抗α受体激动所产生的效应。α1受体阻滞剂药理作用是通过阻断血管平滑肌α1受体收缩血管作用，可直接舒张血管平滑肌，使血管扩张，外周阻力降低，血压下降。此类药物对糖脂代谢产生有益影响，如改善胰岛素抵抗、降低总胆固醇和低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白。但是α1受体阻滞剂相比其他降压药，对心血管的保护作用较弱，不及以上几类药物。所以适合2型糖尿病合并高血压患者应用了ARB/ACEI、CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标的情况，可以考虑联合应用此类药物。

2.1.6 降压药物的联合应用 降压药物联合使用可提高2型糖尿病合并高血压患者的降压效果。若血压在一种降压药物使用就能控制在目标血压范围内，可暂不联合用药。若血压控制效果不够理想，血压有轻度升高，可使用小剂量联合应用两种降压药物。若血压超过目标值10～20 mmHg，可直接选用两种降压药联用。在联合用药中，ARB/ACEI是首选用药，再联合利尿剂或CCB等。在对2型糖尿病合并高血压的血压控制中，提倡“起始联合治疗早期达标”。

2.2 降糖药物

2型糖尿病合并高血压患者的共同发病基础都与胰岛素抵抗相关，所以在选用降糖药物时，应选用可改善胰岛素或能增加胰岛素敏感性的降糖药物。①胰岛素敏感性增强剂吡格列酮、罗格列酮，可通过对胰岛素受体的作用，增强肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，减少肝糖原的生成，从而达到降血糖的目的。罗格列酮[8]在治疗2型糖尿病时，是否对心脏有明显的危害性，一直以来都存在争议，但是已经有心功能不全的患者，需禁用罗格列酮。②双胍类降糖药可抑制葡糖糖在小肠内的吸收，促进葡萄糖的利用和，促进肌肉无氧酵解。抑制胰高血糖素的释放，提高靶组织对胰岛素的敏感性，或抑制胰岛素拮抗物的作用。同时还能减低低密度脂蛋白（LDL）、和极低密度脂蛋白（VLDL）的水平。代表药二甲双胍。此类药物，肝肾功能异常者慎用。

2.3 降脂药物

2型糖尿病和高血压都容易引起血脂代谢异常，血脂异常也是2型糖尿病和高血压的一个独立危险因素，在2型糖尿病合并高血压的患者，更需关注血脂的情况。若出现血脂异常，需进行降脂的治疗。他汀类降脂药物是最常用的，运用最广泛的降脂药，具有调节血脂作用外，还能稳定粥样斑块，改善内皮功能，延缓动脉粥样硬化。代表药有洛伐他汀、辛伐他汀。但是有肾功能不全的患者，特别是糖尿病引起的肾功能不全，应慎用。他汀类药物需要和其他降脂药物联合使用时，需注意药物间互相作用的危险性。在治疗中，他汀类降脂药物应早期、足量、合理使用，才能充分发挥降脂效果。

3 结论

2型糖尿病合并高血压的治疗，一定是要建立在非药物治疗的基础上进行药物治疗的。血糖，血压需控制到目标范围内，用药中，需评估患者情况，合理选择药物，需要联合用药时，需考虑药物间的相互作用。除此，还需定期监测心血管疾病，肾功能损害的情况。及时预防和干预各项危险因素的发生。才能降低2型糖尿病合并高血压的并发症发生率及病死率。

[参考文献]

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[2] 庞文欢， 陈亨， 叶程.2型糖尿病患者合并高血压的临床研究[J]. 西部医学， 2014， 26（10）：1310-1312.

[3] 李洪诗， 柳茵， 刘维军，等. 高血压合并糖尿病的非药物治疗进展[J]. 医药前沿， 2013（1）：70-71.

[4] http：//www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-67 36（17）33102-1/fulltext

[5] 王宇， 孫志宏， 侯英宇. 2型糖尿病合并高血压病的药物治疗[J]. 哈尔滨医药， 2006， 26（1）：6-7.

[6] Bakris GL， Williams M， Dworkin L， et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes： a consensus approach： National Kidney .Foundation Hyperte nsion and Diabetes Executive Committees Working Group[J]. Am J Kidney Dis，2000（36）：646-661.

[7] Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus： results of prospectively designed overviews of randomized trials[J]. Arch Intern Med，2005（165）：1410-1419.

[8] 朱虹，刘兰茹，兰恭赞，等.中美药品风险沟通应用的对比分析——基于罗格列酮案例[J].中国新药杂志，2016，25（10）：1089-1094.

（收稿日期：2018-08-03）