全程护理在糖尿病患者管理中的应用

陈秋华

[摘要] 该文介绍了当前国内糖尿病的基本情况，阐述了全程护理的两种模式，并就糖尿病患者入院、住院、出院3个阶段的全程护理形式作了研究，指出了当前全程护理过程中存在的问题及下步的改进方向。

[关键词] 全程护理；糖尿病

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）11（a）-0194-02

[Abstract] This article introduces the current situation of diabetes in China， expounds two modes of full-course nursing， and studies the whole-course nursing forms of three stages of admission， hospitalization and discharge of diabetic patients， pointing out the existence of current full-course nursing problem and the direction of improvement in the next step.

[Key words] Whole-course care； Diabetes

糖尿病（DiabetesMellitus，DM）是一种慢性终身性疾病，晚期伴随并发症严重危害着人们的身心健康，和冠心病、癌症并称为威胁人类健康的三大杀手。在糖尿病易犯人群中，又以中老年人患病率高，约占95%，病程长且易诱发心、脑、肾、眼、大血管和周围神经病变等多种并发症，严重时可导致肾病、截肢和致盲等，极大地影响着糖尿病患者的生存质量。

就当前国内糖尿患者群体来看，他们对糖尿病的病理、疗养和自我护理普遍缺乏了解，住院时血糖控制良好，出院后由于缺乏专业监督和指导，血糖浓度增高并过早出现慢性病发症的现象时有发生。另一方面，因糖尿病患者的治疗贯穿终身，要求控制饮食、适当运动、定期监测、口服药物和注射胰岛素等多种复合式疗法，患者的生活习惯和生活质量极易受到影响。因此，在实际护理工作中，糖尿病患者的管理不应只停留在住院时的干预，还应延伸到院外，实施“住院—家庭/社区—门诊”一体化的全程护理管理，才能较好地帮助糖尿病患者控制血糖，延缓或防止慢性并发症的发生。

1 糖尿病患者的全程护理模式

就当前的糖尿病护理模式来看，虽然国内外都有着不同的发展模式，但归结起来，各大医院和医护机构经常采用的是两种模式：围墙内和围墙外护理。地点有所区别，但其护理机理和目标是一致的。

1.1 围墙内的全程护理

指医院内的全程护理管理，由医院内相关责任科室的护士来直接提供护理服务，涉及到跨科室的患者由其所在科室的责任护士配合完成。这个阶段由患者入院至出院的整个医疗护理过程。

1.2 围墙外的全程护理

顾名思义，“围墙外”指的是出院之后的护理。这种模式起始于美国，担任护理的责任护士一般充当患者的合作伙伴，他们30%的工作时间在院内，70%在院外。除此之外，围墙外的全程护理还需要与医院（诊所）或其它家庭护理机构一同配合完成。

国内的糖尿病全程护理工作起源于上世纪90年代起，1999年深圳率先展开了“门诊—住院—出院后”全程的糖尿病健康教育管理。2000年后，随着医疗服务体系的逐步完善，越来越多的医疗机构开始重视患者出院后的延续性治疗和护理干预，“住院时—住院期间—出院后”这种全程护理模式发展越来越快成效显著。

2 糖尿病患者的全程护理管理

2.1 入院时的护理

患者入院时的管理，按医院的规章制度实行“首接负责制”。病攻接诊护士默认为该患者的责任护士，由其负责情况介绍。有些医院还将入院时的医疗护理提前至门诊接入，由其协助患者完成相应手续。入院时的护理为患者入院的“第一阶段”和第一印象养成，在整个过程中，责任护士必须要热情、关心、周到，消除患者紧情绪，为下步工作的展开奠定基础。

2.2 住院期间的护理

糖尿病患者住院期间的护理，除了必要的药物治疗外，要特别注重健康教育，这是全程护理工作的理论基础和习惯养成。糖尿病为终身治疗疾病，必须要有相应的健康教育知识为护理支撑。一般来说，糖尿病的健康教育有病理基础、饮食运动、药物使用、慢性并发症和低血糖自救。健康教育因人而异，开展个性化教育为主，集中统一教育為辅。其中，集中统一教育由主治医师或责任护士讲解，一个月组织1～2次，每次1.5 h为宜；个性化教育因材施教，由各责任护士专业评估患者的实际病况，给予不同的教育，即缺少什么补什么，不懂什么教什么。同时做好教育的后期反馈工作，对部分教育后患者还不懂或掌握不了的知识继续补课，直到患者或家人掌握为止。个性化教育不同于集中教育，没有时间限制，可随时结合实际情况展开教育，这种教育效果好，患者收获大，但相对来说耗时长，精力花费大，护理人员需要有相当的耐心和责任心。教育是基础，护理是关键。在日常工作中，要提供良好的“软环境”工作氛围，使护理工作人性化，如根据患者生理体征时间安排护理，尽量避开查房问诊时间、避开进餐睡眠时间，尊敬患者、关爱患者，营造温馨安全的住院环境。如果有条件的话，医院病房的设计和设施布置都应该提供家庭式的温暖、舒适和方便，而不应该是病房的冷冰冰。在沟通交流时，要以患者为中心，责任护士从交流语言、行为规范做，让患者体会到医护人员的关爱关心。

2.3 出院的护理

出院护理包括两个阶段：①出院时的护理。这个阶段关键是帮助患者适应角色转换，调整好心理状态，让他们愉悦地回归家庭和社会。一方面是做好糖尿病健康教育常识的教育，如口服用药的注意事项，胰岛素注射的注意事项；另一方面是明确定期复诊时间，可告知医院（科室）联系方式，确保紧急或有需求时可随时咨询复诊。②出院后的护理。就目前而言，出院后的护理干预形式有以下几种形式同时展开：电话随访、上门随访、门诊随访、社区随访等。从临床数据显示来看，不管是采取了哪种形式的护理干预形式，只要是实施了干预就能取得良好的临床效果。电话随访方式较灵活机动，可根据随访者（患者）的时间机动安排，一般是出院后1个月内每周随访1次，1个月后每个月1次。随访者在半年定期复诊时，其空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白数据控制效果显著，均在参考指标范围内。上门随访方式除达成电话随访目的之外，还可进一步了解患者家庭情况，纠正指导其家人督促配合治疗，其治疗要优于电话随访，但灵活性不如电话随访。门诊随访依托医院进行，目前大多数医院有开设专科门诊，病房会将出院后的患者转转嫁到专科门诊进行延续性的护理干预。社区随访方式是当前随着糖尿病患者人数的加剧，国家对社区卫生医疗服务的扶持，在条件较好的地市开设社区医疗站，就近对患者进行护理干预。社区随访的形式，不仅是强化糖尿病患者的护理，而且还展开了以健康教育等理论为主的非传统性慢性病的防治工作，不仅注重的是血糖水平的控制和并发症的防治，还关注提高糖尿病的预防控制的执行工作。除此之外，还可以同时开展电话+上门、电话+门诊等多种随访形式，这些方式可以为患者提供更多渠道的健康服务，患者更易接受且效果显著但花费时间、精力更多更长。

3 存在问题及对策分析

据世界卫生组织权威发布，2000年以来，我国糖尿病增长幅度接近70%，增长率居全国首位，目前，国内糖尿病患者已近1.05亿人。随着糖尿病形式的严峻，防治工作愈来愈受到国家和人民重视，但与其它国家相比，我国糖尿病全程护理工作还存在一些急需解决的问题，需要加以解决。

3.1 存在问题

从宏观层面来看，国家城镇化的发展，目前人口管理一般以社区为单位，但国家卫生医疗部门没有一个统一的社区患者管理模式，而且很多城乡结合部的患者没有相应的医疗机构收治，缺乏“全覆盖”管理，部分患者处于无人管理的现状；从微观层面上看，目前国内大部分医院没有实现对糖尿病患者的全程护理，而且医院也没有实现与社区的对接，绝大部分患者出院后就失去了专业的指导和连续性的护理，仅是依靠自我管理，这种情况下常使病患容易出现并发症，加快恶性循环。

3.2 相应对策

依问题谈对策。同样，从宏观上分析，可以由国家卫生部门制定详尽系统的的糖尿病防治健康教育体系，自上而下进行调控。同时，依托各地区卫生医疗机构培训一支具有专业知识的社区专业人员队伍，以强化专业指导和减轻医院负担；从微观上讲，促进医院和社区的合作，力争为每个糖尿病患者建立详细的个人档案，实行“医院—社区”双向巡诊，为每个患者提供全程护理服务。就社区而言，可以按照其现有医疗水平，开展二级防治工作，缓解并尽量控制血糖浓度和慢性并发症的发生。在实际操作中，可怕依托现有的计算机网络环境，在全国范围内组织糖尿病患者的数据库，建立一个完善的病患管理网络数据库和国家、省市、乡镇三级防治体系，实现医院间、社区间、医院和社区間的资源共享，准确及时为病患提供全方位、全程的护理服务，以实现提高糖尿病病患的生存质量，造福于民的目的。

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（收稿日期：2018-08-05）