成人急性化脓性阑尾炎的细菌培养和耐药性分析

居锦芳 邓海涛

[摘要]目的 分析成人急性化脓性阑尾炎感染细菌的分布和及其耐药情况，指导临床合理使用抗生素。方法 选取2015年6月～2017年12月我院收治的256例成人急性化脓性阑尾炎患者作为研究对象，均行腹腔镜阑尾切除术，阑尾组织标本进行细菌培养和药敏试验，Logistic回归分析术后手术部位感染（SSI）的相关危险因素。结果 218例（81.5%）获得阳性培养结果，以大肠埃希菌最为常见（65.6%），大肠埃希菌携带超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的发生率为42.7%，哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和亚胺培南对产ESBLs的敏感率>90.0%；其次为铜绿假单胞菌（16.5%），哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星和亚胺培南对其的敏感率>90.0%。术后SSI的发生率为9.6%。Logistic回归分析显示铜绿假单胞菌感染是SSI的独立危险因素（OR=2.254，95%CI 1.087～4.973，P=0.030）。结论 成人急性化脓性阑尾炎应选择对产ESBLs的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌同时有效的抗生素治疗方案，可减少SSI并发症的发生。

[关键词]急性化脓性阑尾炎；细菌培养；超广谱β-内酰胺酶；铜绿假单胞菌；抗生素

[中图分类号] R181.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（c）-0013-04

[Abstract] Objective To analyze the microorganism distribution of acute suppurative appendicitis with antibiotic susceptibility test in adult patients for guiding the use of effective antibiotics. Methods From June 2015 to December 2017， A total of 256 adult patients with acute suppurative appendicitis treated in our hospital were selected as the subjects， and they were treated with laparoscopic appendectomy. Appendix tissue specimen was given bacterial culture and antibiotic susceptibility. Logistic regression analysis was used for variables on postoperative surgical site infection （SSI）. Results All 218 patients （81.5%） had positive culture result. The most common microorganism was Escherichia coli （65.6%）. ESBLs-producing strains accounted for 42.7% of microorganism which showed more than 90.0% susceptibilities of Piperacilin/Tazobactam， Amikacin and Imipenem. P. aeruginosa was the second most common organism （16.5%）， which showed more than 90.0% susceptibilities of Piperacilin， Piperacilin/Tazobactam， Cefepime， Amikacin and Imipenem. The rate of postoperative SSI was 9.6%. P. aeruginosa （OR=2.254， 95%CI 1.087-4.973， P=0.030） was the only significant microorganism associated with SSI according to the Logistic regression analysis adjusting for other clinical factors. Conclusion The simultaneous use of effective antibiotic for Escherichia coli and P. aeruginosa can decrease the rate of SSI.

[Key words] Acute suppurative appendicitis； Bacterial culture； Extended-spectrum β-lactamases； Pseudomonas aeruginosa； Antibiotic

急性化膿性阑尾炎需要实施阑尾切除术和抗生素治疗，阑尾炎的手术方式已从开腹手术转变为以腹腔镜切除为主[1-3]。多项前瞻性研究已经证实，腹腔镜阑尾切除术对于急性化脓性阑尾炎同样安全可靠，而且创伤小，术后康复迅速[4-6]。而对于急性化脓性阑尾炎的抗生素治疗，随着细菌耐药性的日益增加，其治疗方案显得日趋复杂[7]。盲目使用和滥用抗生素的现象十分突出。不合理的经验性用药极易导致细菌多重耐药的出现，甚至促使细菌感染毒力的增加[8]。因此需要定期追踪了解急性化脓性阑尾炎细菌感染分布和新的耐药情况出现，这将可以很好地用于指导临床合理使用抗生素。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年6月～2017年12月我院收治的256例因急性化脓性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术的患者作为研究对象进行回顾性研究。纳入标准：行腹腔镜阑尾切除术，术后病理提示急性化脓性阑尾炎并行细菌培养鉴定的成人患者，男女不限。排除标准：合并恶性肿瘤、妊娠、精神病、既往腹部手术史的患者。本研究获医院医学伦理委员会批准通过。本研究中共218例（85.2%）患者获得阳性培养结果，其中男183例，女35例；平均年龄（32.9±16.2）岁。术后病理证实急性化脓性阑尾炎178例，急性坏疽性阑尾炎40例。腹腔镜中转开腹手术22例（10.1%）。术后手术部位感染（SSI）发生共21例，其中切口感染16例，腹腔感染5例。

1.2方法

腹腔镜镜阑尾切除术以传统3孔法为主，阑尾切除术后剖开阑尾腔取少许组织和脓液行细菌培养。细菌培养和药敏分析：阑尾组织和脓液放入BD公司生产的培养瓶中，1 h内送至检验科细菌培养室，先放入BD BACTECM FX全自动细菌培养系统进行增菌培养，随后根据阳性提示接种于血琼脂培养板、巧克力琼脂培养板和MacConkey琼脂培养板。24 h后根据细菌生长情况使用VITEK2进行细菌鉴定和耐药分析。少数菌株药敏试验采用K-B法，超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）采用抑制剂增强纸片确认。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，Logistic单因素和多因素分析SSI的相关危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1感染细菌的分布

218例急性化脓性阑尾炎患者共分离并鉴定16种细菌，以革兰阴性菌感染为主（204例，93.6%），共13种。其中大肠埃希菌最为常见（143例，65.6%），分离并鉴定产ESBLs的大肠埃希菌93例（42.7%）。铜绿假单胞菌（36例，16.5%）是其次常见的革兰阴性细菌，随后依次为肺炎克雷伯菌10例（4.6%）、阴沟肠杆菌4例（1.8%）、柠檬酸杆菌3例（1.4%），变形杆菌、小肠结肠炎耶尔森氏菌、粘质沙雷氏菌、植生拉乌尔菌、气单胞菌、丛毛单胞菌、鲍氏不动杆菌、摩根氏菌各1例。革兰阳性菌感染患者14例（6.4%），共分离出3种菌株，包括肠球菌7例、链球菌5例和葡萄球菌2例。

2.2耐药结果的分析

碳青霉烯类抗生素如亚胺培南对包括产ESBLs的大肠埃希菌在内的所有细菌的敏感率为100.0%，哌拉西林/他唑巴坦和美罗培南对全部细菌的敏感率>90.0%。阿米卡星对革兰阴性菌的敏感率>90.0%。哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和亚胺培南对产ESBLs的大肠埃希菌敏感率>90.0%，而喹诺酮类抗生素对产ESBLs的大肠埃希菌敏感率仅为38.7%～55.9%。喹诺酮类抗生素对铜绿假单胞菌的敏感率为75.0%～88.9%。而三代头孢菌素对产ESBLs的大肠埃希菌敏感率<10.0%，但产ESBLs的大肠埃希菌对头孢他啶和头孢吡肟的敏感率维持在90.0%左右，但头孢噻肟对其的敏感率仅为13.8%。万古霉素对革兰阳性菌的敏感率为100.0%。各种细菌具体的耐药结果分析见表1。

2.3 SSI单因素分析

急性化脓性阑尾炎术后有21例（9.6%）发生术后SSI，Logistic单因素分析显示术后发生SSI与未发生SSI患者的年龄和性别分布、阑尾炎的严重程度、腹腔镜中转开腹、抗生素的治疗方案等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；铜绿假单胞菌感染率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.4 SSI多因素分析

将年龄、性别、阑尾病理类型、中转开腹、细菌感染类型纳入Logistic多因素回归分析，结果提示铜绿假单胞菌感染是SSI发生的独立危险因素（OR=2.254，95% CI 1.087～4.973， P=0.030）。

3讨论

急性化脓性阑尾炎以社区获得性细菌感染为主，细菌种类和耐药分布与医院获得性感染相比较具有明显的不同[9]。既往，社区获得性细菌感染多以抗生素治疗敏感型菌株常见，耐药菌株少见。但随着抗生素的广泛使用，在社区获得性细菌感染中，多重耐藥菌株和条件性致病菌感染日益多见[10]。急性阑尾炎是普通外科最常见的急腹症，各种新型抗生素的出现已经改变了其既往的治疗模式，部分急性阑尾炎患者可以通过抗生素治疗得到治愈，无需手术治疗[11-13]。但随着耐药菌株的不断涌现，准确合理地选用有效抗生素治疗已显得极为重要。

本研究结果显示，急性化脓性阑尾炎以大肠埃希菌感染为主，其中65.0%的大肠埃希菌携带ESBLs。ESBLs是导致肠杆菌科细菌对单环β-内酰胺类抗生素和氧亚氨基头孢菌素类抗生素耐药的主要机制。自从20世纪80年代第一次发现ESBLs后，其在世界范围内广泛传播，并且不同地方和不同时段感染的细菌携带ESBLs亚克隆类型显著不同，对抗生素的敏感性也明显不同。在我国，产ESBLs的细菌以革兰阴性肠杆菌为主并以CTX-M型最常见，产ESBLs的细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌最为常见[14]。以往，ESBLs主要在医院内流行或爆发；现在，在社区获得的细菌感染中也十分常见。2005年我国7个城市调查显示，社区感染的大肠埃希菌携带ESBLs发生率为16.0%[15]，而2013年我国16个城市的腹腔感染调查显示，社区感染的大肠埃希菌ESBLs的携带率从2002年的19.1%增加至2012年的61.6%，调查同时显示医院内感染的大肠埃希菌ESBLs的携带率从2002年的52.2%增加至2012年的70.0%[16]。由此可见，无论是社区或是医院内获得的感染，产ESBLs的大肠埃希菌感染现象已日趋严重。对于社区获得大肠埃希菌携带ESBLs的轻中度感染中，则以β-内酰胺类加β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂治疗为主。本研究显示，哌拉西林/他唑巴坦对产ESBLs的大肠埃希菌敏感率高达97.2%，可以作为急性化脓性阑尾炎抗生素治疗的首选。但对于医院获得的携带ESBLs大肠埃希菌感染，则首选碳青霉烯类抗生素治疗。

本研究结果显示，铜绿假单胞菌是急性化脓性阑尾炎第二常见的感染细菌，其是医院获得性感染最重要的条件菌之一。以感染ICU患者的下呼吸道最为常见，而铜绿假单胞菌导致的社区感染性肺炎则非常少见[17]。铜绿假单胞菌在临床上常表现为多重耐药，耐药机制十分复杂。对于轻中度的铜绿假单胞菌感染，哌拉西林/他唑巴坦仍是首选治疗药物。急性化脓性阑尾炎感染铜绿假单胞菌的现象也日益突出，需要引起极大的重视。目前，对于急性化脓性阑尾炎感染铜绿假单胞菌还缺乏较为全面的流行病学调查，因此，需要将铜绿假单胞菌列入常规的细菌培养和耐药监测之中。

尽管腹腔镜较传统开腹手术有降低术后SSI的趋势，但本研究显示，腹腔镜阑尾切除术后仍有较高的SSI发生率（9.6%）。Logistic回归分析提示，铜绿假单胞菌感染是急性化脓性阑尾炎术后发生SSI的独立危险因素。最近研究显示，急性阑尾炎术后切口感染以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌最为常见；耐药分析显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素、喹诺酮类敏感率为100.0%，哌拉西林/他唑巴坦的敏感率为83.3%。而阑尾炎术后SSI已属于院内获得性感染，因此，其治疗以碳青霉烯类抗生素为首选[18-20]。

综上所述，当前，急性化脓性阑尾炎以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌感染为主，携带ESBLs的大肠埃希菌已达65.1%，铜绿假单胞菌是引起急性化脓性阑尾炎术后感染的主要原因。及时监控感染细菌的分布和耐药菌株的形成，以此指导临床合理有效地选择抗生素，将会明显减少急性化脓性阑尾炎术后感染并发症的发生，从而改善预后。

[参考文献]

[1]裴杰，贾彬.腹腔镜阑尾切除术的进展及应用[J].中国现代药物应用，2013，7（1）： 106-107.

[2]Taguchi Y，Komatsu S，Sakamoto E，et al.Laparoscopic versus open surgery for complicated appendicitis in adults：a randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2016，30（5）：1705-1712.

[3]Yu MC，Feng YJ，Wang W，et al.Is laparoscopic appendectomy feasible for complicated appendicitis？A systematic review and meta-analysis[J].Int J Surg，2017，40（4）：187-197.

[4]Katkhouda N，Mason RJ，Towfigh S，et al.Laparoscopic versus open appendectomy：a prospective randomized double-blind study[J].Ann Surg，2005，242（3）：439-448.

[5]Towfigh S，Chen F，Mason R，et al.Laparoscopic appendectomy significantly reduces length of stay for perforated appendicitis[J].Surg Endoc，2006，20（3）：495-499.

[6]Tiwari MM，Reynoso JF，Tsang AW，et al.Comparison of outcomes of laparoscopic and open appendectomy in management of uncomplicated and complicated appendicitis[J].Ann Surg，2011，254（6）：927-932.

[7]张红亚，李桢，张红云.成人急性阑尾炎患者腹腔病原菌变迁及耐药分析[J].中国现代医学杂志，2006，16（19）：3013-3015.

[8]Coakley BA，Sussman ES，Wolfson TS，et al.Postoperative antibiotics correlate with worse outcomes after appendectomy for nonperforated appendicitis[J].J Am Coll Surg，2011，213（6）：778-783.

[9]Jeon HG，Ju HU，Kim GY，et al.Bacteriology and changes in antibiotic susceptibility in adults with community-acquired perforated appendicitis[J].PLoS One，2014，9（10）：e111144.

[10]陳文良.急性阑尾炎脓液培养病原菌分布与耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2017，38（3）：412-414.

[11]Vons C，Barry C，Maitre S，et al.Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendiectomy for threat of acute uncomplicated appendicitis：an open-label，non-inferiority，randomised controlled trial[J].Lancet，2011，377（9777）：1573-1579.

[12]Steiner Z，Buklan G，Gutermacher M，et al.Conservative antibiotic treatment for acute uncomplicated appendicitis is feasible[J].Pediatr Surg Int，2018，34（3）：283-288.

[13]Podda M，Di Saverio S，Cillara N，et al.Randomized clinical trial of antibiotic therapy for uncomplicated appendicitis：time to change the goal of our research？[J].Int J Surg，2017， 48（12）：264-265.

[14]产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会.产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识[J].中华实验和临床感染病学杂志（电子版），2010，4（2）：51-54.

[15]Ling TK，Xiong J，Yu Y，et al.Multicenter antimicrobial susceptibility survey of gran-negative bacteria isolated from patients with community-aquired infections in the People′s Republic of China[J].Antimicrob Agents Chemother，2006，50（1）：374-378.

[16]Yang Q，Zhang H，Wang Y，et al.A 10 year surveillance for antimicrobial susceptibility of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in community-and hospital-associated intra-abdominal infections in China[J].J Med Microbiol，2013，62（Pt9）：1343-1349.

[17]中華医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2014， 37（1）：9-15.

[18]李丹阳.急性阑尾炎术后切口感染脓液细菌培养及药敏分析[J].宁夏医科大学学报，2017，39（7）： 822-824.

[19]Giesen LJ，van den Boom AL，van Rossem CC，et al.Retrospective multicenter study on risk factors for surgical site infections after appendectomy for acute appendicitis[J].Dig Surg.2017，34（2）：103-107.

[20]Siribumrungwong B，Chantip A，Noorit P，et al.Comparison of superficial surgical site infection between delayed primary versus primary wound closure in complicated appendicitis：a randomized controlled trial[J].Ann Surg，2018，267（4）：631-637.