青少年血管周细胞瘤术后脊柱反复后突1例报告

张瀚雷，李 野，宋显吉，李 健，刘景臣

(吉林大学中日联谊医院 骨科,吉林 长春130033)

脊椎交界性后突包括近端交界性后突及远端交界性后突，是脊柱矫形内固定术后常见的并发症，伴有背部疼痛、不平衡、畸形外观，加速相邻阶段退变等症状，我院收治一例青少年血管周细胞瘤术后反复出现后突畸形1例，术后两年内先后出现远端交界性后突及近端交界性后突。报告如下。

1 临床资料

患者，男性，9岁，因腰背部疼痛不适2个月入院。入院后经MRI检查确认，椎管内占位性病变。查体：体重78 kg，身高160 cm，四肢主要肌群肌力正常，肌张力正常，双侧膝腱反射活跃，双侧Babinski征(+)。胸腰段MR增强(图1、2)示胸10、11水平椎管内可见结节状高信号、边界清晰，局部脊髓受压。于全麻下行胸椎后路肿物切除植骨融合内固定术，术后病理回报“血管周细胞瘤”。术后3个月复查胸腰椎X线：胸椎序列不整，胸10、12内可见金属固定影，位置佳，胸12椎体向后移位。胸12椎体与腰1椎体Cobb角为25.3°(图3).术后14个月出现明显背部后突畸形，偶有背部疼痛症状，体重86 kg,身高168 cm，复查胸腰椎X线：胸椎序列不整，胸10、12内可见金属固定影，位置佳，胸12椎体向后移位，未达1/4椎体。胸12椎体与腰1椎体Cobb角为32.3°(图4).

图1、2 胸腰段MR增强

图3Cobb角为25.3°图4Cobb角为32.3°

结合查体及相关影像学检查，给予临床诊断：血管周细胞瘤术后、脊椎胸腰段后突畸形。会诊后拟行手术治疗，纠正畸形。患者取俯卧位，背部沿原切口向下延长正中切口，拆除原固定装置连接杆，行腰1、2椎弓根螺钉固定，凿出胸12全椎板及双侧关节突，充分减压，于胸12腰1间隙内置入合适大小的椎间融合器，加压横杆后，后凸角度趋于正常，锁紧顶丝，透视见后突畸形基本矫正。术后正侧位(图5)

图5 再次手术后正侧位片(矫形术后正侧位片)

再次术后半年复查X线，出现近端交界性后突(图6)，但无临床症状，给予观察治疗，现印象观察中。

2 讨论

该患者年龄较小，肿物切除术前体重78 kg,身高160 cm，处于生长发育期，肿物位于胸11水平，术中全椎板减压，后方韧带复合体破坏，脊柱应力改。术后3个月出现远端交界性后突，定期复查，肿物切除术后14个月，体重达86 kg，身高168 cm。DJK角度达到32.3°，进行手术治疗，矫正畸形。

术后交界性后突包括近端交界性后突(proximal junctional kyphosis,PJK)和远端交界性后突(distal junctional kyphosis,DJK).PJK是指上融合椎以上两个椎间隙的Cobb角，DJK是指下融合椎以下一个椎间隙的Cobb角[1]。测量PJK方法为上融合椎下终板到其上第二椎体上终板，测量DJK方法为下融合椎上终板到其下一个椎体的下终板[2，3]。Glattes[3]等认为同时满足以下两个条件即为术后交界性后突(1)术后交界区后突Cobb角度≥10°；(2)同术前同节段比较，交界区Cobb角至少增加10°。这一原则被大多数学者采纳[3]。

DJK过大可导致腰背痛、不平衡、畸形外观，以及增加机械应力，加速相邻阶段退行性病变。目前公认融合阶段过段短会增加交界性后突发生的风险。远端交界性后突是青少年特发性脊柱侧凸术后的常见并发症。回顾Lowe[4]等的报告，375例青少年特发性脊柱侧凸患者，238例患者经前方椎体固定，147例患者经后路椎弓根螺钉固定，术后DJK发生率为9.9%。通过数据统计，远端的固定在DJK发展中起着重要作用，术前胸腰段脊柱后凸畸形是术后 DJK发生的风险因素之一。本例患者为肿瘤切除术后患者，同样发生远端交性后突畸形，Cobb角度进行性加重，复合DJK条件，但患者术前不存在脊柱畸形，肿物切除后同样发生后突畸形，考虑患者年龄较小，体重及身高发育过快，应力增加，导致后突畸形，。延长远端的融合节段包括后突的部分是可避持久性的DJK[4]。患者肿物位于胸腰段，于肿物切除手术时，延长远端融合节段，虽可尽量避免DJK，但可能影响脊柱活动度，对于处于生长发育期的患者，继而影响脊柱的生长发育。可根据患者具体情况，如年龄、体重、肿物位置，制定手术固定节段。

PJK是一个逐渐进展的变化，近年来PJF-近端交界性失败的概念，包括影像学上后突，和后方韧带复合体结构破坏并伴有疼痛、神经症状，以及社会功能障碍。根据Kim的报告，PJK小于20°并不会对相关健康及生活质量产生不利影响，但可能会影响病人的自我形象[5]，本例患者远端交界性后突矫形术后，近端PJK角度为33.7°，通过查体等综合考虑，并未对患者进一步翻修，远端后突矫形后，后路坚强内固定导致两端应力增加，进而影响相邻阶段的退变，而进一步出现近端交界性后突。

综上所述，交界性后突是休门式病及青少年特发性脊柱侧弯疾病矫形术后常见的并发症，但肿物切除后路内固定术后同样存在近端交界性后突及远端交界性后突，后路固定手术破坏后方肌肉及组织，切除肿物的同时破坏后方韧带复合体，以及患者身高体重发展过快，随着术后固定两端的应力改变，从而出现后突畸形。通过术中仔细的显露，以及固定阶段的选择，后方复合体的保护，维持躯体平衡，避免内固定失败等措施，减少交界性后突的发生。

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