钬激光治疗良性前列腺增生应用研究

姜波+邓远忠

摘 要：钬激光具有能量集中，水吸收性好，脉冲式发射，组织穿透能力弱的特性，能够对组织精确切割、气化和凝固止血，使得钬激光在泌尿外科应用甚广。自上世纪90年代初，钬激光开始用于治疗前列腺增生，经尿道前列腺钬激光剜除术精确治疗前列腺增生，其疗效持久，得到广泛认可。本研究主要对钬激光治疗前列腺增生的临床疗效、推广做一综述。

关键词：前列腺增生；钬激光；经尿道钬激光前列腺剜除术；开放性前列腺切除术

中图分类号：R697+.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.021

文章编号：1006-1959（2018）01-0058-03

Study on the Application of Holmium Laser in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia

JIANG Bo，DENG Yuan-zhong

（Department of Urology，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China）

Abstract：Holmium laser is capable of precision cutting of tissue，gasification and coagulation with energy concentration，water absorption，pulse emission characteristics，weak tissue penetrating ability，the holmium laser is widely used in the department of urology.Since the last century at the beginning of 90s，holmium laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia to transurethral holmium laser enucleation of the prostate.The precise operation for the treatment of benign prostatic hyperplasia，the long-term curative effect，has been widely recognized.The main clinical curative effect of holmium laser in the treatment of benign prostatic hyperplasia，an overview of promotion.

Key words：Prostatic hyperplasia；Holmium laser；Transurethral holmium laser enucleation of the prostate；Open prostatectomy

前列腺增生（prostatic hyperplasia）是老年男性泌尿生殖系统疾病中常见的一种，可导致膀胱出口梗阻，引起尿潴留、膀胱结石、输尿管肾积水及肾功能受损等，当患者出现反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留），反复血尿、5-α还原酶抑制剂治疗无效，反复泌尿系感染，膀胱结石以及继发性上尿路积水等并发症，手术治疗是其最佳治疗方式。手术方式包括开放手术与微创手术，经尿道前列腺电切术（TURP）则是微创手术中的金标准。但近20年来，钬激光在前列腺增生手术中的应用愈加成熟，经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）由于其手术出血少，术后留置尿管时间短等众多优点，得到泌尿外科医师的广泛认可。本文旨在回顾钬激光在手术治疗前列腺增生中的应用以概述和评估钬激光治疗前列腺增生的临床疗效进展。

1 鈥激光特点及手术方式演变

钬激光因其波长接近水，易被水吸收，组织穿透深度仅0.4 mm，减少了热传导时间，在只造成组织极少的凝固性坏死或炭化的同时凝固止血，其脉冲式传导的特性，在足够能量气化组织的同时又能极大的减少周围组织的热损伤，钬激光的这些优点，使得其在泌尿外科应用甚广[1]。在前列腺增生的主流手术治疗方式从开放前列腺摘除术（OP）到经尿道前列腺电切术（TURP），最后到HoLEP。OP主要适用于前列腺体积大于80 ml的患者，特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者，TURP主要适用于治疗前列腺体积在80 ml以下的前列腺增生患者，HoLEP适用范围与TURP相当，但HoLEP能够适用于更多的患者。前列腺增生系老年性疾病，需要对全身状况进行评估，包括心、肺、肝肾、脑等重要生命器官的功能状况及其代偿的程度，TURP手术禁忌主要包括严重高血压、急性心肌梗死、严重的支气管哮喘等全身性疾病及尿道狭窄、急性尿路感染等局部性疾病，与HoLEP基本相同。

Gilling PJ等[2]在1995年初次报道内镜激光联合前列腺消融术（CELAP），尽管这种方式能够有效地消融前列腺组织，但过程十分耗时，逐渐替代为经尿道前列腺钬激光切除术（HoLRP）[3]，其仿效TURP能够对前列腺组织进行精确切割，而分解并取出前列腺组织又是漫长乏味的。随着组织粉碎器的引入，提高分解和取出前列腺组织的效率，钬激光可用于切除更多的前列腺组织，甚至达成与开放手术相同的解剖学目标，即为经尿道钬激光前列腺剜除术。Gilling PJ等[4]认为组织粉碎器的发展极大地推动了HoLEP的发展。

2 HoLEP临床疗效及推广

钬激光切割效率高，止血效果好，组织粉碎器可粉碎组织并同时吸出膀胱外，冲洗液为生理盐水，预防TUR综合征的发生，使得越来越多的泌尿外科医师选择HoLEP。HoLEP作为前列腺增生的微创手术治疗方式，其有效性、安全性已被广泛证实。endprint

Elmansy HM[5]等人对949例HoLEP治疗前列腺增生的患者进行了长达10 a的随访，结果显示术前患者残余尿（PVR）、最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）分别为311 ml，7.9 ml/s，19和3.8，而术后1 y、1 a、10 a的PVR分别为45，25.7和52 ml，Qmax为21.5，24.3和23.4 ml/s，IPSS为7.3，4.4和3.8，QoL为1.7，1和0.7。术后各项指标均较术前明显的改善，在长达10年的随访中仍保持稳定。术后压力性尿失禁、持续性尿意发生率分别为1%和0.5%，膀胱颈挛缩、尿道狭窄及再手术率分别为0.8%，1.6%和0.7%，总体来说并发症发生率低。尽管有更多长期的研究证实了HoLEP治疗前列腺增生的安全性及长期有效性[6]，HoLEP尚未成为前列腺增生手术治疗的首选。

开放性前列腺切除术一直是治疗前列腺增生最有效、最持久的手术方式，其手术失败率及再次手术干预率较低[7]，在许多发展中国家作为巨大前列腺手术治疗的金标准[8]。HoLEP可以精确的剜除包膜下腺体，切除组织体积与开放前列腺切除术基本相同，达到了一致的解剖学目标。Kuntz RM[9]等将HoLEP应用于巨大前列腺（>100 g）治疗，结果显示，术后短期随访HoLEP与OP在美国泌尿協会症状评分（AUA-SS）、最大尿流率、残余尿方面无明显差别，再次手术干预率相当，甚至在5年的长期随访结果中二者亦无明显差别，而HoLEP手术并发症发生率较低，输血率低，留置尿管时间、住院时间较短。亦有许多研究得出相同的结果[10]，对于巨大前列腺的手术治疗，HoLEP可作为新的标准。

TURP一直被视为前列腺增生微创手术治疗的金标准，其有效性及安全性得到广泛认同。随着HoLEP的发展，大量的临床随机对照试验被用于探讨HoLEP与TURP的优缺点。Sun N等[11]的研究结果显示，术后1 y随访的IPSS、QoL、Qmax、PVR，HoLEP与TURP的差异无统计学意义，术后12 y的IPSS、QoL、Qmax、PVR较TURP均有提升，且差异有统计学意义，术后低钠血症发生率分别为6.1%、20.75%，输血率分别为1.2%、11.0%，其差异具有统计学意义。更多中期、长期随访的随机对照试验证实了HoLEP可取得TURP相当的手术效果，且手术并发症、再次手术干预率更低，认为HoLEP可作为TURP的良好替代方案[12]。

HoLEP不受前列腺体积限制，出血风险小，具有适应症广的特点。Glybochko PV等[13]在其研究中将459例前列腺增生患者分为三组，第一组为前列腺体积小于100 cm的278例，第二组为前列腺体积介于100～200 cm的169例，第三组为前列腺体积大于200 cm的12例，虽然第三组手术时间较长，但三个组的术后IPSS、QoL、Qmax以及PVR无明显差别。与Humphreys MR等[14]的研究结果一致，他们还得出不同前列腺体积的患者组之间并发症发生率并没有明显差异。前列腺增生患者多为老年，伴随有心血管疾病的患者愈来愈多，围手术期停用阿司匹林等抗凝药会增加急性心肌梗死和冠脉支架血栓形成的风险，而术后抗凝药物的再使用有增加出血的风险，抗凝药的使用逐渐成为影响前列腺增生手术治疗的主要问题。Bishop CV等[15]将HoLEP应用于围手术期继续抗凝药的前列腺增生患者，结果显示虽然平均住院时间较长，输血率较高，但手术时间无明显延长，再次手术发生率也没有增加，初步结论是HoLEP对于这类患者是安全有效的，但需要更多的研究加以证实。

广泛认为，限制HoLEP推广的主要问题为手术时间较长，学习曲线长，费用较高。手术时间可随着术者对解剖结构的精确掌握以及技术的不断改良而缩短，但学习曲线仍是许多学者诟病的问题。学习HoLEP需要术者有一定的内镜技术基础，且需要对前列腺解剖结构的清晰认识，往往比学习TURP需要更长的时间。HoLEP的花费较高，使得其在许多医疗机构的推广受限，尤其是发展中国家。Elshal AM等[16]对HoLEP与OP的费用进行了研究，其结果为HoLEP的花费没有明显增多，认为主要费用在钬激光及组织粉碎器这些重要设备的投资上，将这些费用分摊到单次手术上，足够大的的手术量可降低单次手术的花销，一定程度上也可缩短学习时间。这一观点为医疗机构提供了选择的思路。

3总结

HoLEP手术切除范围较TURP广，基本达成与开放手术一致的解剖学目标，术后亦能够取得与TURP同样良好的排尿效果，且HoLEP突破前列腺体积限制，手术出血少，可适用于巨大前列腺及类似服用抗凝药物等出血风险较高的患者，缩短留置尿管及术后冲洗时间，降低深静脉血栓形成风险，术后快速康复及平均住院日降低，更能体现微创手术治疗的特色。HoLEP对患者术前准备要求低，选择一定适应症的患者，可发展为日间手术模式，优化资源配置，减少医疗费用，甚至成为前列腺增生手术治疗常规。在微创手术与时间的竞争中，学习曲线不应成为泌尿外科医师学习HoLEP的阻碍，考虑HoLEP开展初期对术者解剖结构熟悉程度要求较高，建议术者具有一定TURP手术基础，即使在术中出血及造成手术进行困难的情况下，能够及时更改手术方式，顺利完成手术，且便于逐渐掌握HoLEP。

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收稿日期：2017-8-23；修回日期：2017-9-27

編辑/钱洪飞endprint