不同比例重比重腰麻配合体位调节在剖宫产中的应用

随着我国二胎政策的全面放开，高危孕产妇的麻醉问题越来越多。剖宫产手术要求麻醉起效迅速，镇痛完全，肌松好，对母婴影响轻微，目前以腰麻，更适用于剖宫产。我院常规配比的腰麻药，在保证麻醉效果的同时，容易引起产妇血流动力学波动，并发症较多[1]。本方法研究采用改良配比腰麻药物，配合体位调节，应用于剖宫产，并与常规配药法进行对比[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年12月—2017年12月我院剖宫产手术100例，年龄20～40岁，身高1.5～1.7 m，体质量60～100 kg，ASA分级I或II级，无器质性脏器疾病，孕期无任何并发症，无药物食物过敏史，无椎管内麻醉禁忌证。将其随机分为两组，每组各50例。A组为改良配药组，B组为常规配药组。

1.2 方法

A组、B组产妇均术前禁食12小时，禁水8小时，不给于任何术前药。入手术室后，常规开放左上肢静脉，给予复方乳酸钠林格氏液500 ml，同时监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、ECG、血氧饱和度（SpO2）、面罩吸氧，2 L/min，所有产妇均采取右侧卧位穿刺，A组产妇水平体位，部分身高超过170 cm的产妇采取-5°头低位，B组头高位5°，两组均选择L2～L3腰椎间隙16号硬膜外穿刺针穿刺，斜面向头侧，然后用腰麻针穿刺，脑脊液流出后，注入腰麻药。A组改良配药组（0.75%布比卡因1.5 ml＋10%葡萄糖溶液1.5 ml，总量3 ml）[3]，注入2 ml，注药时间≥30 s，B组常规配药（0.75%布比卡因2.0 ml＋10%葡萄糖溶液1.0 ml，总量3 ml），同样注入2 ml，注药时间≥30 s，向头侧置硬膜外管2～3 cm，妥善固定。注药后立即翻身平卧，针刺测试麻醉平面，采取头高或头低体位，调整阻滞平面，最高不超过T4平面，同时记录起效时间、血压、心率波动情况，有无呼吸抑制，恶心呕吐，针刺测试麻醉平面，测试下肢活动情况，手术开始，用视觉模拟评分记录痛觉，观察术中肌松效果，牵拉反应[4]。术后，随访下肢麻木情况，活动恢复时间。

1.3 观察指标

麻醉后，连续监测无创收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、ECG、血氧饱和度（SpO2），并记录给药前后以及术中的波动变化。麻醉后BP低于基础血压20%或收缩压低于80 mmHg为低血压，HR高于120次/min为心动过速，低于60次/min为心动过缓。记录术中产妇痛觉反应[5]，肌松情况以及恶心呕吐，呼吸抑制的发生。术后随访中，下肢功能恢复以及肢体麻木的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组产妇的年龄、身高、体质量、ASA分级等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组产妇术中的血压下降、心动过缓的发生率，不良反应发生例数以及术后下肢功能恢复情况对比，A组术后下肢功能恢复情况良好，总不良反应发生例数少于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1，表2，表3。

表1 两组患者术中血流动力学变化（n）

表2 两组产妇术中不良反应发生情况（n）

表3 两组产妇术后下肢功能恢复情况（n）

3 讨论

剖宫产已成为处理难产的常用手术。随着二胎政策的全面放开，生育高峰来临，其中高龄产妇日趋增多，目前产妇普遍孕期营养过剩，活动量少，向心性肥胖者多，腰臀比大，心肺功能适应性较差，给产科麻醉造成困难。剖宫产麻醉有一定的特殊性，需要兼顾胎儿与母体的双重安全，用药有严格限制，尽可能减少全身麻醉用药，一般采用椎管内麻醉。腰麻由于起效快，肌松好，近年来穿刺器具的精良改进，促使其越来越多得被应用于临床。

妊娠晚期子宫增大，由于胎儿压迫孕妇下腔静脉，造成回心血量降低，易造成血压下降，主观感觉呼吸困难，应该尽可能避免。孕妇由于椎静脉丛血流增加，静脉丛扩张而容积减小，因此注入较少局麻药，即可产生广泛的阻滞范围，对循环系统影响较大[6-7]。

腰麻对生理功能的最主要影响，是循环系统的血流动力学波动，主要是阻滞交感神经纤维，造成组织区域内，血管扩张，外周阻力下降，回心血量同时减少，引起血压下降，和阻滞平面，麻醉强度，成正比，心脏交感神经被麻痹也会引起心动过缓，在血流动力学波动的刺激下，更易发生恶心呕吐。其次，较高浓度的局麻药注入蛛网膜下腔，对神经根刺激较大，致使下肢功能会发慢，皮肤麻木及活动障碍发生率高。

我院腰麻配方，从2000年开始，一直采取0.75%布比卡因2.0 ml＋10%葡萄糖溶液1.0 ml配药法，总量3 ml，L2～L3间隙穿刺，注入2 ml，即可满足手术需要，麻醉效果优良，产妇无痛觉，术者感觉肌肉松弛，取胎儿容易，无需辅助镇静、镇痛药物。同时，由于阻滞范围较广泛，一般需阻滞到T4平面高度，才可达到完全无痛，产妇易出现循环抑制，易导致仰卧位低血压，产妇主观感觉呼吸困难，甚至濒死感。术后也容易并发神经恢复缓慢，残留下肢功能障碍。

改良配药法0.75%布比卡因1.5 ml＋10%葡萄糖溶液1.5 ml，总量3 ml，降低局麻药的比例，适当增加葡萄糖溶液，药液在脑脊液中，扩散更好，平均注药2 ml，同样起效迅速，镇痛效果优良[8]，和常规配药法无显著差异，但术中血压、心率平稳，恶心呕吐发生率低，呼吸抑制少，麻醉平面稳定，术后下肢功能恢复快。

综上所述，在改良腰麻药中的局麻药与葡萄糖之间的比例配比，应用于剖宫产，相比之前配比的腰麻药，更加安全有效，是一种更好的混合药物配比改良方法。

[1]张玉荣，赵二林，赵艳荣，等.不同比重罗哌卡因在剖宫产术腰麻中对产妇血流动力学的影响[J].贵州医药，2015，39（2）：128-130．

[2]邹学军，佟华丽，简道林.体位干预对不同剂量重比重布比卡因腰麻剖宫产手术产妇血流动力学的影响[J].重庆医学，2012，41（4）：375-377．

[3]才素分，张瑾，于素丽.重比重腰硬联合麻醉用于老年高血压患者下肢手术体会[J]．河北医药，2013，35（6）：891-892．

[4]闫学花，苏心镜，陈云飞.腰-硬联合麻醉用于重度妊娠高血压疾病剖宫产术的临床效果分析[J].河北医药，2013，35（6）：884-885．

[5]茹居平,李亚宁.硬膜外预充生理盐水预防剖宫产术中硬膜外置管诱发血管损伤的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2014，30（8）：820-821．

[6]吴建军.罗哌卡因联合舒芬太尼用于剖宫产麻醉中的临床应用[J].中国继续医学教育，2015，7（12）：50-52．

[7]赵海飞.布比卡因不同剂量用于腰硬联合麻醉剖宫产术中的临床进展 [J].中外女性健康研究，2016，14（8）：13-14．

[8]王志新，李静.腰硬联合阻滞麻醉在急诊剖宫产中的应用效果及安全性评价 [J].中国保健营养，2015，25（10）：45．