瘢痕子宫人工流产术前米非司酮联合米索前列醇预处理的效果研究

曹守燕 王伟 牛淑芳 刘艳妮 姚丽娟

瘢痕子宫是指行剖宫产手术或子宫肌壁间肌瘤挖除术后的子宫。由于特殊国情，我国已成为世界剖宫产率最高的国家[1]。由于子宫瘢痕、子宫壁薄和宫颈坚硬等原因容易造成瘢痕子宫孕妇流产手术时子宫穿孔和子宫漏吸，使得人工流产手术的风险性增高。早孕药物流产的成功率达90%，但在瘢痕子宫其成功率往往＜60%，且两药用药间隔在36～48 h[2]。有些孕妇早孕反应较重，不愿服药；再者药物流产服药时间长，有的患者不易接受。鉴于此，我院尝试在缩短用药时间后行超声监测下人工流产，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例实施人工流产的病例均选自某市三级甲等医院妇产科门诊2014年10月—2015年10月要求终止妊娠的早期妊娠孕妇，均接受过剖宫产手术或子宫肌瘤挖除手术。所有孕妇均主动要求终止妊娠，经过超声检查，确诊为早孕，经过血常规、凝血分析检测无并发症。患者充分知情，术前签署手术知情同意书并取得医院伦理委员会同意。对孕妇随机分为两组。研究组50例，年龄20～40岁，平均为（28.1±5.2）岁，孕周5～9周，平均为（7.1±1.2）周；对照组50例，年龄21～39岁，平均为（27.6±5.0）岁，孕周5～9周，平均为（7.2±1.1）周。两组孕妇的其他临床资料相比，如疾病史、妊娠次数、停经时间、居住环境、体质量及临床症状等，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

（1）研究组：术前1天晚7点、手术当日早7点服用米非司酮25 mg，在服用药物前后禁食2 h；术前1小时阴道后穹窿塞用200 μg米索前列醇。然后行超声监测下人工流产术。

（2）对照组：流产前2分钟采用利多卡因凝胶宫颈管局部涂抹，剂量为5 mg，涂抹后行超声监测下人工流产术。

1.3 观察指标

（1）宫颈软化程度。充分软化：7.5号宫颈扩张棒顺利通过，无需扩张宫颈口；软化：6号宫颈扩张棒通过，7.5号宫颈扩张棒有阻力；软化不良：宫口紧，必须从4.5号宫颈扩张棒渐扩张宫颈口，进出宫口有紧缩感。

（2）手术过程中的失血量（ml，负压吸引瓶中血液过滤后量杯测量）、手术时间（min，自扩张宫颈口开始计时，至术后取出窥器计时结束）。

（3）人工流产综合反应情况：术中或即将结束时，患者出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、恶心、呕吐、头晕、胸闷、大汗等症状。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇宫颈软化程度比较

经过药物干预，研究组孕妇宫颈软化率为80%（40/50），对照组孕妇宫颈软化率为36%（18/50），两组进行比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 两组孕妇术中情况比较

因患者均采用B超监视妇产科手术仪行人工流产，所有孕妇均未出现子宫穿孔、漏吸及吸宫不全。本研究比较了两组孕妇出现人工流产综合反应的例数，其中对照组发生人工流产综合反应13例（发生率26%），研究组2例（发生率4%），两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明研究组的治疗方式要优于对照组。两组孕妇手术过程中的出血量及手术时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

在人工流产手术中，扩张宫颈是手术的重要步骤之一。由于宫颈感觉神经丰富，若宫颈内口过紧，手术过程中硬性机械性扩张，不但患者疼痛感强烈，而且易致宫颈组织损伤、子宫穿孔及人工流产综合反应等并发症的发生。扩张宫颈为侵袭性操作，存在逆行性感染的风险。因此，可通过药物达到松弛宫颈的目的。宫颈85%～90%是由纤维组织构成，胶原纤维为其主要成分。前列腺素可使胶原分解酶活性增加，引起胶原纤维降解，使得宫颈组织排列疏松[3]。米索前列醇属于前列腺素E1（PGE）衍生物[4]，具有PGE 的药理活性，可通过刺激宫颈纤维组织，使胶原酶及弹性蛋白酶释放，宫颈胶原加速裂解或胶原纤维丢失，起到软化宫颈的作用，从而解决了初孕者宫颈扩张困难的问题[5]。同时，米索前列醇还可降低迷走神经的兴奋性，从而降低人工流产综合反应的发生率。所以目前广泛应用于药物流产[6-7]。米非司酮是一种孕激素受体竞争拮抗剂，能够对子宫内膜中的孕激素受体产生干预，最终使得人体内的孕激素无法发挥功效。当孕激素作用减退或消失时，使得人体内源性前列腺素出现释放，使得宫颈发生软化，诱发并加强宫缩。口服即可被人体迅速吸收，血药浓度达峰时间为1～2 h[8]。有报道采用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠的成功率达90%，但在瘢痕子宫的早孕药物流产临床观察中，其成功率往往低于60%，这可能是由于剖宫产术中切断了子宫前壁下段的浆肌层，从而降低了子宫平滑肌的兴奋性和延展性有关。米非司酮配伍米索前列醇药物抗早孕，使用方便和无侵入性，但两药用药间隔时间一般控制在36～48 h。药物流产时服药时间长、成功率低成为患者不易接受、不满意的重要原因。因此，药物流产的用药方案中，如缩短两药的用药间隔，同时不影响药物的流产效果，不加重药物不良反应，会大大提高早孕妇女对药物流产的接受率。同时，缩短给药间隔也有助于减少药物流产过程中两药间隔期出现的不规则阴道出血、间断性下腹痛、孕妇的焦虑等不良反应。Creinin等[9]比较了1 080例早孕妇女口服米非司酮200 mg，6～8 h和24 h后分别阴道放置米索前列醇0.8 mg的流产效果，两组差异无统计学意义，提示两药间隔可最短缩致6 h。Guest 等[10]观察米非司酮与米索前列醇两药间隔为6 h和36～48 h时的完全流产率分别为90%和96%，提示缩短米非司酮配伍米索前列醇终止早孕的给药间隔不影响流产效果。

表1 两组孕妇宫颈软化程度比较（n）

表2 两组孕妇手术过程中的出血量及手术时间比较（x-±s）

瘢痕子宫的扩展性和收缩性都受到严格限制，对此类患者施行无痛人工流产术时，极易出现手术时间长、术中出血多、胚胎残留等问题，严重者会引起宫腔感染及继发不孕等。术前通过一定的药物干预可促进子宫平滑肌收缩，宫颈扩张，同时也有利于防止和减少子宫瘢痕处裂开的发生。文献报道[11-12]瘢痕子宫妊娠人工流产术前服用非司酮、阴道后穹窿放置米索前列醇，能减轻人流时对迷走神经的刺激，缩短手术时间，减少术中出血量，避免人工流产综合反应的发生，大大降低了损伤子宫的发生率。

本研究利用药物软化宫颈、促进子宫平滑肌收缩，降低手术难度，同时应用超声监测下人工流产技术减少手术风险，降低瘢痕子宫患者人工流产时子宫穿孔、漏吸、吸宫不全的发生率。同时服药时间缩短至12 h，服药频率减少至2次，大大减少了药物副反应及患者的服药时间，受到患者及临床医师的好评，可广泛应用于临床。

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