儿童陈旧性孟氏骨折的特点及治疗现状▲

杨 宏

(广西玉林市中西医结合骨科医院，玉林市 537000)

孟氏骨折(mongeggia′s fracture)最早由米兰的外科病理学家Giovanni Battista Monteggia于1814年首先提出，一开始是描述尺骨中上1/3骨折合并桡骨头前脱位，经过多年的发展，现已将孟氏骨折的概念扩展为桡骨头的多方向脱位并尺骨和远端肱骨的复合性损伤[1]。目前，将儿童外伤后尺骨骨折愈合而桡骨小头仍脱位已失去保守治疗成功之可能者称之为儿童陈旧性孟氏骨折，通常认为该类骨折在伤后超过3周即可形成，由于其损伤复杂，因此临床上很容易造成误诊、漏诊，其误诊和漏诊率可达16%～33%[2]。

1 儿童陈旧性孟氏骨折的病理特征

儿童陈旧性孟氏骨折是以习惯性桡骨小头错位及尺骨骨折愈合过程中发生畸形为主要特征[3]。当受到足够外力创伤时尺骨发生骨折，同时桡骨也会受到同样的作用力而发生环状韧带撕裂或滑脱，导致桡骨小头从关节囊中脱出。在尺骨长时间处于短缩畸形状态且自行愈合的过程中，由于尺桡关节上部分仍然错位，造成桡骨小头生长发育受到影响，因此受创伤后尺骨短缩畸形、桡骨小头异常生长发育、环状韧带受损及骨间膜的瘢痕挛缩纤维化，共同导致了患儿前臂发育畸形及功能异常。环状韧带是维持肘关节稳定的最主要的软组织，儿童环状韧带宽度、厚度分别约为5 mm、2 mm，正常情况下，环状韧带围绕着桡骨头关节面上且与肘关节关节囊外侧相连，附着于尺骨的桡切迹前后边缘而形成大小两大关节骨纤维环，保证桡骨头在环内正常旋转而不会错位，但当受到外力而发生孟氏骨折时，桡骨头从关节囊中迅速脱出，导致环状韧带撕裂或滑脱。长期的桡骨小头脱位且缺乏肱骨的阻碍，使得桡骨小头过度生长，同时尺骨短缩畸形导致尺骨、桡骨两者长度比例失调。此外，环状韧带撕裂和关节囊瘢痕挛缩也会影响桡骨小头的正常复位及功能活动[4]。与成人陈旧性孟氏骨折不同，儿童陈旧性孟氏骨折患者处于生长发育期，其可塑性和自我修复能力较强，因此尽早手术可对畸形进行矫正，对患儿术后结构和功能的恢复是非常有利的。充分了解儿童陈旧性孟氏骨折的病理特征有助于手术方案的制定，提高手术成功率。

2 儿童陈旧性孟氏骨折的分型

有关儿童陈旧性孟氏骨折的分型，目前临床上主要采用Bado分型方法，即根据尺骨骨折和桡骨小头脱位的方向，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。Ⅰ型(伸直型)：桡骨头向前脱位(前脱位)，尺骨骨折断端向前方成角，为儿童常见的骨折类型，约占55%～75%；Ⅱ型(屈曲形)：桡骨头后脱位或后外侧脱位，尺骨干骨折端向后成角，约占10%～15%；Ⅲ型(内收型)：桡骨头后外侧或是前外侧脱位，尺骨近端骨折且可累及干骺端，仅在儿童中发病，又称为儿童型，约占7%～20%；Ⅳ型(特殊型)：桡骨上1/3骨折，桡骨头向前方脱位，合并的尺骨与桡骨骨折水平面相同，约占5%[5]。在此基础上，Dormans等[6]于1990年又提出了Ⅴ型，即前臂旋前时桡骨头脱位，但旋后时桡骨头可自动复位。

3 儿童陈旧性孟氏骨折治疗

保守治疗对于儿童陈旧性孟氏骨折疗效欠佳，临床上多倾向于手术治疗，但在具体治疗方案的选择上仍存在较大争议。由于该类骨折涉及尺骨骨折和桡骨头脱位，因此治疗上除了解决尺骨骨折良好愈合，还得兼顾桡骨头的复位问题，而且桡骨小头的复位被视为儿童陈旧性孟氏骨折治疗成功的标志[7]。目前儿童陈旧性骨折的治疗主要集中在尺骨截骨延长或桡骨短缩截骨、桡骨头复位及环状韧带重建等问题上。

3.1 尺骨截骨延长或桡骨短缩截骨术 儿童骨折因生长发育较快，如果孟氏骨折发生后尺骨相对于同侧桡骨短缩未能解决和桡骨小头未能及时复位，则容易引起畸形愈合，因此通过尺骨截骨延长术或桡骨短缩截骨来恢复正常尺桡关节解剖关系对于术后关节功能具有重要意义。桡骨短缩截骨是解决尺桡骨解剖关系异常的方法之一，但由于在解剖结构上桡骨近端更为复杂，且有桡深神经支经过，因此手术操作难度更大，且操作不当容易引起相关神经损伤[8]。黄佳平等[9]比较了尺骨截骨延长与桡骨短缩截骨术治疗儿童陈旧性孟氏骨折的疗效，结果显示尺骨截骨延长术能获得比桡骨短缩截骨术更好的临床疗效，且操作也较为简单。

3.1.1 尺骨截骨的效果 研究发现[10]，尺骨近端截骨错位能使得尺骨获得一定程度的延长，反向成角能促进桡骨小头的复位和稳定，通过该术式能纠正尺骨成角畸形和延长尺骨，减少复位后桡肱骨间压力，有利于桡骨小头的良好复位和关节的功能恢复，对促进患儿骨折复位及维持稳定性具有重要意义。笔者[11]采用尺骨近端截骨错位成角钢板内固定治疗儿童陈旧性孟氏骨折47例，结果术后肘关节屈伸活动度、前臂旋前弧度均较术前有了明显改善，临床疗效优良率达97.87%，表明该术式治疗儿童陈旧性孟氏骨折疗效确切，能显著改善患儿肘关节功能。陈胜伟等[12]采用尺骨截骨后成角延长钢板内固定术治疗儿童陈旧性孟氏骨折患儿12例，按照Mackay疗效评价标准，11例疗效为优，1例良，认为该术式能通过矫正尺骨畸形来恢复正常的肱桡关节关系，显著改善关节功能。同样，肖锐等[13]利用尺骨截骨延长术并钢板内固定治疗儿童陈旧性孟氏骨折13例，结果术后根据JOA评定标准，优良率达84.6%，认为尺骨截骨延长钢板内固定不失为治疗儿童陈旧性孟氏骨折的有效方法。

3.1.2 尺骨截骨术后内固定问题 对于尺骨截骨后是否需要行内固定治疗仍有争议。薛远亮等[14]根据陈旧性孟氏骨折患儿术后是否行尺骨钢板内固定治疗分为两组，比较结果显示，非固定组患儿手术时间和尺骨愈合时间均较固定组明显缩短，经治疗后两组患儿旋前弧度和屈伸弧度均较术前有了明显缩短、术后Kim评分均较术前有了明显提高，而两组患儿术后旋前弧度、旋后弧度、屈伸弧度及术后kim评分比较差异均无统计学意义，认为单纯行尺骨截骨后不行内固定处理，利用骨间膜及骨膜张力和肱桡关节稳定来保证矫正及截骨处的稳定性，加上外固定石膏的辅助，疗效与内固定相当，且能有效缩短手术操作时间和尺骨愈合时间，避免了因取出内固定物而需行二次手术创伤，是儿童陈旧性孟氏骨折的有效治疗选择方案。近年来，三维影像学技术的发展使得人们逐渐认识到尺骨畸形是一种三平面畸形，而并非是之前认为的单个面的畸形，故单纯术后钢板内固定治疗无法做出很好的贴附于骨面的效果，一些学者开始尝试使用球面单臂外固定支架固定技术治疗儿童陈旧性孟氏骨折[15]，认为该法操作简单、骨折愈合率高，能获得令人满意的疗效。

3.2 桡骨小头的切开复位 脱位的桡骨小头在尺骨骨折获得解剖复位及固定后可自动复位，如不能自动复位者，其原因可能是由于受到桡骨头附近较多的关节软组织和瘢痕组织影响，此时需要在手术过程中进行切开后直视下进行关节囊松解、清除增生的纤维瘢痕组织来进行处理，从而消除影响复位的因素，这样对于尺骨截骨后桡骨小头不能自动还纳的患儿来说尤其重要[16]。但有学者认为，切开复位后获得的桡骨头复位有较高的并发症及术后再次脱位的概率[17]，其原因可能是与桡骨头过度生长、桡侧副韧带复合体未完全修复及尺骨固定失败等因素有关，而撕裂的环状韧带滑过桡骨小头嵌顿在肱桡之间或软骨碎片的阻碍也是桡骨头复位后再脱出的原因，特别是在术后使用克氏针临时固定、石膏辅助外固定的情况下，往往会忽视桡骨头及软组织的因素，直到拔出克氏针和去除石膏外固定后，才发现桡骨头再次脱位。

对于是否需行肱桡关节固定来防止复位后的桡骨小头再脱位仍存在争议。何涛贞等[18]在切开复位桡骨小头后采用克氏针固定肱桡关节来处理儿童陈旧性桡骨小头脱位(或联合尺骨反向楔形截骨)，结合术后早期功能锻炼，可获得确切的近期疗效，是一种有效的、可行的处理方法。通常可采用1.5 mm的克氏针对肱桡关节进行固定，过粗容易造成肱桡骨骨骺受损，过细则容易折断。但复位后采用克氏针固定肱桡关节可能会影响术后肘关节的早期功能锻炼，因此也有认为无须固定肱桡关节的观点。

3.3 环状韧带的重建 在儿童陈旧性孟氏骨折治疗过程中是否需要行环状韧带的重建，长期以来一直是该类骨折治疗时争议的最大问题。赞同者认为，环状韧带的重建是保证和维持桡骨小头稳定的重要原因，重建处理后的桡骨头在活动时的稳定性更高，当环状韧带受损时应重建以稳定桡骨头[19]。陶若奇等[20]在尺骨截骨后结合环状韧带治疗儿童陈旧性孟氏骨折获得满意的疗效，认为重建后的环状韧带的松紧度、弹性等方面与受损前相比均有所下降，应尽可能分离原来滑脱的环状韧带来进行重建，使得重建后尽可能接近其原来的生物学特性，而且在刚刚重建后以克氏针来固定肱桡关节来促进环状韧带的修复。韦仕战等[21]采用扩大切取前臂带蒂深筋膜瓣来重建环状韧带，获得较为满意的疗效。佘国荣等[22]在行尺骨截骨术的同时，采用修剪局部残存纤维瘢痕作为材料进行环状韧带改良重建术治疗，并在术中保持适宜的紧张度，取得确切的效果，能纠正肘关节和前臂畸形、改善关节功能，随访期间均未出现桡骨头再脱位及影响桡骨头颈发育的情况。

不赞同重建环状韧带者认为，儿童陈旧性孟氏骨折环状韧带多处于瘢痕化状态，重建操作较为繁琐、创伤大、术后易粘连，且重建后的环状韧带弹性较差、生长能力有限，难以与桡骨头颈发育同步，远期可能限制桡骨头的旋转功能而影响肘关节活动，严重时还会出现桡骨头缺血坏死、异位骨化、桡骨颈变窄等严重并发症[23]。贺喜顺等[24]治疗儿童陈旧性孟氏骨折时仅行切开复位、尺骨截骨矫形外固定处理，不行环状韧带重建，取得满意疗效，该法减少了手术步骤、相对缩短了手术时间，创伤轻、效果好，认为不行韧带重建也可获得稳定肱桡关节的目的，其原因是：①重建环状韧带材料受损，术中难以精确掌握松紧度；②重建后环状韧带不可能与桡骨头颈同步生长而造成桡骨头活动受限；③尺桡骨间膜的拉力是稳定桡骨头复位的主要力量；④切除影响复位的残余组织、加强关节囊的缝合能达到进一步稳定肱桡关节的目的。有学者认为，重建环状韧带对肱桡关节的稳定性作用有限，而尺骨畸形矫正才是关键因素，并未总是必须行环状韧带重建，应结合受伤时间、手术方式及术中桡骨头的稳定情况来决定是否有必要行环状韧带重建术[25]。

综上所述，儿童陈旧性孟氏骨折会对患儿肘关节功能的发育及功能造成一定影响，在治疗上也较新鲜骨折的治疗更困难。该类骨折患儿往往存在尺骨畸形愈合合并桡骨头脱位，因此进行尺骨畸形矫正固定、复位桡骨头并保持其稳定性是治疗的主要措施，而对于是否须行环状韧带重建仍存在一定争议，目前未能达成共识。术后早期功能锻炼，有利于前臂及肘关节功能的恢复。随着对儿童陈旧性孟氏骨折研究和认识的深入，一些有争议的治疗将达成共识，从而提高患儿的手术预后。