ERCP诊断胆管乳头状腺瘤1例报道

狄育竹， 徐洪雨

哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150001

病例患者，女，51岁，1个月前因上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染就诊，自带腹部CT报告：肝外胆管扩张，胆总管下端见等密度影。查体：无发热，皮肤巩膜中度黄染，右上腹部压痛，无肌紧张，无反跳痛，Murphy(+)。入院后完善相关检查，磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)肝内外胆管明显扩张，胆总管直径约1.4 cm，胆总管末端可见充盈缺损。肝功：总胆红素TBIL：116.5 μmol/L，结合胆红素Bc：53.45 μmol/L，非结合胆红素Bu：25.95 μmol/L，碱性磷酸酶：267 U/L，γ-谷氨酰胺转移酶：1 387 U/L，ALT：182 U/L，AST：197 U/L；血常规：WBC:5.57×109L-1，NEUT%：69.8%。初步诊断为：胆总管占位，梗阻性黄疸。与患者家属沟通后，行经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancre atography, ERCP)减黄治疗，并签署手术知情同意书。ERCP：内镜下见十二指肠乳头增大，饱满，行胆汁交换造影后，见肝内外胆管扩张，胆总管直径1.4 cm，末端见结石影，大小约1.2 cm，放置鼻胆管，撤镜，患者安返病房，与家属沟通，择期全麻下行ERCP取石治疗。住院第8天再次行ERCP取石治疗，造影示胆总管末端圆形透亮区，大小1.0 cm×1.0 cm，肝内外胆管扩张，直径1.2 cm，末端见圆形透亮区，扩张球囊将乳头开口扩至1.2 cm，网篮取出息肉样组织，送检病理。病理常规检查示：胆管乳头状腺瘤，腺体中度不典型增生，建议行手术治疗，患者家属拒绝，要求出院。患者于3个月后普外科手术治疗，行胆总管切除术。

讨论良性胆道肿瘤非常罕见，发病率为0.02%～0.10%[1]，只占胆道手术的0.1%，肝外胆道手术的6%[2]，世界卫生组织将肝外胆管良性肿瘤分为管状、乳头状腺瘤、管状腺瘤、胆管囊腺瘤、乳头瘤样增生[3]，腺瘤占胆道良性肿瘤的2/3[4]，其中又以乳头状腺瘤最多, 大多数为单发，部位以胆管上段和下段多见[5]，据统计，50%～60%的胆管腺瘤与胆石症伴行，机制不明[4]。平均起病年龄63岁，症状符合胆道梗阻表现，可出现黄疸、间歇性疼痛、消化不良、体质量减轻、恶心、呕吐、不适、发烧等，随着肿瘤增大，症状加重。实验室检查以血胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰基转肽酶和肝酶水平升高为主，CA199可轻度升高，增强CT显示增厚的胆管壁外周光滑，扩张胆管内模糊的细小团块，呈等密度类似肝实质[5]，MRCP示：肝外胆管腺瘤多偏心膨胀性生长，无明显胆管壁浸润，病灶边界毛糙，T2W1呈等或等高信号[6]，但上述检查均缺乏特异性，常误诊为恶性肿瘤或结石，即使单纯ERCP造影也不易鉴别，当内镜下取石时发现缺损影不移动或缺损影变形，与胆管壁有蒂相连，肿瘤小且扁平，呈“天鹅绒”、“锯齿样”可考虑此病[7-8]。本例患者行ERCP检查时，术者末端可见结石透亮区，外观似结石，故误诊为胆总管结石，欲二次完善取石治疗，再次行ERCP网篮“取石”过程中取出息肉样组织，送检病理，明确诊断，强调了ERCP对比其他检查方法具有极大的诊断优势。该病均有恶变倾向，被视为癌前病变，癌变率高达41%[9]。治疗上以外科手术治疗为主，胰十二指肠切除或Whipple手术，姑息治疗也可内镜下行ERCP置放支架或射频消融治疗[10]。据报道[11]，胆管腺瘤患者的生存期与病理的良恶性关系不密切, 而与是否进行根治性切除相关。