Ｇ形臂Ｘ线机辅助股骨粗隆间骨折PFNA置入的应用价值

刘军 郝申申 刘志斌 王飞 李长红 刘延雄

[摘要] 目的 探讨G形臂X线机辅助置钉在股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术中的应用价值。 方法 回顾性分析延安大学附属医院2016年2月～2017年8月采用PFNA内固定治疗的75例股骨粗隆间骨折，39例术中应用G形臂X线机辅助置钉（记为G形臂组），36例术中应用C形臂X线机辅助置钉（记为C形臂组）。比较两组手术时间、术中出血量、术中透视次数，末次随访髋关节功能Harris评分。 结果 G形臂组解剖复位35例，功能复位4例;C形臂组解剖复位31例，功能复位5例，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组均获得5～8个月随访。G形臂组手术时间、术中出血量、术中透视次数少于C形臂组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组末次随访髋关节功能Harris评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 股骨粗隆间骨折PFNA内固定术中采用G形臂X线机辅助置钉可减少手术时间、术中出血量及术中透视次数，可获得良好的临床疗效。

[关键词] 股骨粗隆间骨折;股骨近端防旋髓内钉;G形臂X线机;C形臂X线机

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2018）12（c）-0067-04

[Abstract] Objective To explore the application value of G-arm X-ray machine assisted nailing in proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） placement in the femoral intertrochanteric fracture. Methods Seventy-five cases of femoral intertrochanteric fractures in Yan'an University Affiliated Hospital treated by PFNA from February 2016 to August 2017 were retrospectively analyzed. Thirty-nine cases were received intraoperative G-arm X-ray machine assisted nailing （regarded as G-arm group）， while 36 cases were received intraoperative C-arm X-ray machine assisted nailing （regarded as C-arm group）. The operative time， intraoperative blood loss， intraoperative fluoroscopy times and Harris score of the hip joint function at the last follow-up were compared between the two groups. Results In the G-arm group， 35 cases were anatomically repositioned and 4 cases were functionally repositioned， while in the C-arm group， 31 cases were anatomically repositioned and 5 cases were functionally repositioned， there was no statistically significant difference between the two groups （P > 0.05）. The follow-up was 5-8 months in the two groups. The operative time， intraoperative blood loss， and intraoperative fluoroscopy times of the G-arm group were less than those of the C-arm group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the Harris scores between the two groups at the last follow-up （P > 0.05）. Conclusion The use of G-arm X-ray machine assisted nailing in PFNA of femoral intertrochanteric fracture can reduce the operation time， intraoperative blood loss and intraoperative fluoroscopy times， and obtain good clinical efficacy.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation; G-arm X-ray machine; C-arm X-ray machine

股骨近端防旋髓內钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）属于内膨胀挤压式设计，符合人体生物力学，有助于提高内固定系统稳定性，PFNA髓内中心位固定负荷力线与股骨干力线相一致，可有效对抗骨折端的剪切力，是治疗股骨粗隆间骨折的常用手术方法，且手术方法简单，手术创伤小，围术期隐性失血少，手术并发症少，尤其符合高龄股骨粗隆间骨折患者的治疗要求[1-3]。目前该手术多在C形臂X线机（C形臂）辅助下完成，C形臂的应用虽使得微创闭合置钉技术成为可能，但也存在着术中置钉困难，术中透视次数多等缺点。

G形臂X线机（G形臂）是在C臂基础上的改良，可进行同步正位与侧位透视，无需旋转曲臂就能完成术中同步正侧位监测，采用G形臂辅助股骨粗隆间骨折PFNA内固定术，既可减少术中透视次数，节省手术时间，避免手术污染[4];还可优化术中置钉操作，降低手术难度。笔者回顾性分析延安大学附属医院（以下简称“我院”）骨科2016年2月～2017年8月采用PFNA内固定治疗的75例股骨粗隆间骨折患者的临床资料，比较G形臂辅助置钉与C形臂辅助置钉的临床效果，以期为临床提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①单纯闭合性股骨粗隆间骨折;②单侧新鲜骨折，无明显神经血管损伤;③身体能耐受手术治疗。排除标准：①开放性股骨粗隆间骨折;②骨折前存在患侧髋关节功能障碍;③病理性骨折。共纳入75例，其中男41例，女34例。依术中所用辅助PFNA置钉方法不同分为两组。39例术中应用G形臂X线机辅助置钉的患者记为G形臂组，36例术中应用C形臂X线机辅助置钉的患者记为C形臂组。两组性别、年龄、致伤原因、骨折部位、骨折分型、骨折至手术时间、伴骨质疏松症比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究已获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

患者手术均由同一组手术人员完成，均选全身麻醉，取仰卧位，上牵引床。G形臂组患者在G形臂透视下进行骨折牵引复位，固定牵引床及维持牵引复位位置。常规术区消毒、铺巾。于大粗隆近端作3～5 cm切口，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜至大粗隆顶点。G形臂透视下于大粗隆顶点偏向外侧插入导针至股骨髓腔，空心钻沿导针扩髓，插入PFNA主钉至位置合适。透视下将螺旋刀片打入股骨颈至合适，锁定螺旋刀片，安放远端锁定螺钉。安装尾帽，锁定螺旋刀片。冲洗、缝合切口。C形臂组同法在C形臂透視下行PFNA固定术。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、术中透视次数以及末次随访髋关节功能Harris评分。Harris评分是目前国际上通用的量化评价髋关节功能的评分系统，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围等项目，评分越高，表示髋关节功能越好[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验;等级资料比较采用秩和检验;计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术均顺利完成，术中未出现血管神经损伤等并发症。G形臂组解剖复位35例，功能复位4例;C形臂组解剖复位31例，功能复位5例，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。G形臂组手术时间、术中出血量、术中透视次数少于C形臂组，差异有统计学意义（P < 0.05）。75例患者获得5～8个月随访。骨折均愈合，随访期间未出现螺钉松动、移位、退出等。两组末次随访髋关节功能Harris评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

股骨粗隆间骨折属于临床常见的髋部骨折，约占髋部骨折的24.56%，约占股骨近端骨折的50%[6];好发于老年人群，以男性患者为主[7]。随着人口老龄化，骨质疏松发病率增加，股骨粗隆间骨折的发病率亦呈上升趋势[8]。手术是公认的首选治疗方法，其中以PFNA固定术为主。PFNA固定术属于微创操作，相较于股骨近端锁定加压钢板，手术操作更简单，且其抗轴向负荷能力更强[9];螺旋刀片以击打方式入股骨颈，可压紧股骨颈周围松质骨，提高了内固定的把持力、抗拔出能力及抗剪切力;也降低了切割股骨头颈的可能性，可有效避免螺钉松动或Z字形效应导致的退钉[10];术后允许患者早期负重和活动，显著减少了相关并发症，极大地提高了患者的生存质量[11-12]。尽管此法具有诸多优点，但手术的成功与否不仅取决于手术医生的手术水平，更取决于术中精准的定位，否则再有经验的手术医生也无法确保每台手术都能顺利安全地完成。PFNA治疗股骨粗隆间骨折时，对术中螺钉置入要求较高，而临床中多采用C形臂辅助完成螺钉置入，存在手术难度大、置钉过程困难、术中透视次数多、手术时间长等缺点。

C形臂每透视一次只能获取一个正位或侧位的影像，致使术者难以准确定位螺钉进钉点及准确判断置入的位置和深度等。若进钉点过于偏外，则易发生大粗隆外侧壁劈裂骨折;顶尖距过大、螺旋刀片未处于张力骨小梁与压力骨小梁交叉部的下方及Ward三角区，则均易导致内固定切出股骨头或固定失效[13]。主钉导针和螺旋刀片导针的准确放置是影响手术时间的关键环节，术中为确保其准确放置，常常需要反复多次，甚至持续透视才能准确地放置主钉导针和螺旋刀片导针[14]。同时，由于C形臂曲臂为非标准的圆形，透视时须先确定一个方位影像，然后再转动、调整曲臂寻找另一个方位影像;此时如果简单地依靠将曲臂转动回原位置来寻找最初的影像已不可能，不得不重新调整C臂或手术床的位置[15];常导致术中操作反复中断，不仅显著地延长了手术时间，甚至可显著超过切开复位内固定时间[16-17]，使手术风险大大增加;而且术中频繁透视，也增加了手术人员及患者的放射线下暴露时间，更给医护人员带来了不同程度的职业危害[18]。3D打印技术辅助手术在一定程度上可降低置钉难度[19]，但该方法亦存在自身的缺点，尚难在临床推广。因此，亟需一种安全有效的方法来降低手术操作难度，减少术中透视次数，且能确保手术安全性及精准性。

G形臂的原理是在C形臂的基础上增加了一套成像系统，构成双管球、双影像增强器、双监视器、正侧位显示，即一次透视可同步获取正侧与侧位影像，无需像C形臂般需分别进行正位与侧位透视[20];而且G形臂还具有应用和定位操作简单、低辐射的优点[21]。采用G形臂辅助股骨粗隆间骨折PFNA内固定术，具有诸多优点，体会如下：①优化术中操作，降低手术难度。G形臂一次透视即可获取同步正侧位影像，有利于准确地定位PFNA进钉点及判断进钉位置、方向、角度、深度，实时获悉主钉与股骨髓腔的位置、螺旋刀片与股骨颈轴线位置、螺旋刀片尖端与股骨头关节面的位置等;而且也有助于减少术中多次钻孔调整钉道而带来的影响股骨头血供、骨折或断钉的发生率及固定失效等弊端。②减少术中透视次数，缩短手术时间，减少术中出血量。G形臂特点是正侧位双管球，双影像增强器，双监视显像;影像增强器可使透视后在最短时间内完成正侧位的同步监测，有效地避免了常规C形臂术中需要反复进行正位及侧位分别透视，且每次透视后均需调整球管位置及由此而导致的手术等待;同时也极大地减少了透视次数，缩短了术者和患者双方在放射线中的暴露时间;最终可有效地减少术中出血量。股骨粗隆间骨折患者多为老年人，多同时患有内科疾病[22]，因此，缩短手术时间、减少术中出血量，对于降低手术的风险性具有重要意义。本研究亦得出了相似的结果，G形臂组术中透视次数、手术时间均显著少于C臂组。

目前，关于G形臂在PFNA固定治疗股骨粗隆间骨折中的应用报道较少，因而本研究对于验证其安全性、可行性、有效性具有重要的临床意义。本研究G形臂组手术均顺利完成，术中无螺钉偏离轨道或突破股骨头，术后随访过程中亦无螺钉松动、移位、退钉等;两组末次随访Harris评分比较无差异无统计学意义。提示G形臂辅助股骨粗隆间骨折PFNA置入具有良好的安全性、可行性，可以获得与常规C形臂辅助置钉相似的临床疗效。

综上，采用G形臂辅助股骨粗隆间骨折PFNA置入安全、可行，不仅可达到与C形臂辅助置钉相似的临床疗效，而且可显著降低术中置钉难度，缩短手术时间，减少术中透视次数，具有显著的优越性。

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（收稿日期：2018-06-13  本文编辑：罗乔荔）