宫颈高危HPV持续感染与阴道微生态相关性研究进展

卢玉+赵建武

[摘要] 宫颈高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续感染是引发宫颈癌及癌前病变的必要不充分条件。阴道微生态与女性生殖道感染性疾病的发生发展密切相关，阴道内正常微生物菌群是阴道微生态研究的关键问题。阴道菌群多样性增加、乳酸杆菌数量减少及细菌性阴道病显著增加宫颈HR-HPV的易感性和持续性感染的风险，从而促进宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的进展，临床上应注重阴道微生态的调节，阴道微生态的恢复或许对宫颈HR-HPV感染的转阴具有间接的促进作用。

[关键词] 宫颈癌；人乳头瘤病毒；阴道微生态；菌群失调

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0026-04

[Abstract] Persistent infections with cervical high risk human papilloma virus （HR-HPV） is a necessary but insufficient condition to cause cervical cancer and precancerous lesions. Vaginal microecology is highly correlated with occurrence and development of infectious diseases in female genital tract. It is crucial for vaginal microecology research to study normal microbial bacteria inside vagina. Vagina bacterial diversity increasing， lactobacillus quantity decreasing and bacterial vaginosis significantly increase risk of susceptible and persistent infection of cervical HR-HPV， so as to promote progress of cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer. Clinically， regulation of vaginal microecology shall be emphasized. Probably， restoration of vaginal microecology plays a role in indirectly promoting turning cervical HR-HPV infection to be negative.

[Key words] Cervical cancer； Human papilloma virus； Vaginal microecology； Dysbacteriosis

宮颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，近年来，宫颈癌的发病率明显上升，且有年轻化趋势，虽然宫颈癌是危害女性生殖道健康的主要妇科恶性肿瘤，但也是公认的病因明确且可以预防的妇科恶性肿瘤。大量研究表明，宫颈高危型人乳头瘤病毒（high risk human papillomavirus，HR-HPV）持续感染是宫颈癌的主要致病因素。女性阴道微生态由阴道正常解剖、阴道菌群、周期性内分泌变化及阴道宫颈局部免疫等4部分构成，其中阴道菌群最易受到各种内外因素的影响，是近来各路学者们竞相研究的热点问题。阴道微环境是HPV侵入宫颈的第一道防线，HPV感染后的转归与机体免疫防御功能，尤其是与阴道局部微环境功能密切相关。

1 宫颈癌与宫颈HR-HPV持续感染

宫颈癌在女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌，是在全球范围内排名第四位的常见恶性肿瘤。2012年全球宫颈癌发病人数为52.8万例，年死亡人数为26.6万，其中85%的病例发生在发展中国家，我国每年宫颈癌新发病例约13万人次，死亡人数约2.3万人次[1-2]。由于发展中国家女性对宫颈癌及癌前病变认识的普遍不足及宫颈癌筛查普及率十分低下，使得宫颈癌严重威胁发展中国家女性的身心健康。2005年国际癌症研究机构研究结果表明，持续的HR-HPV感染是宫颈癌及癌前病变的直接病因[3]。在接近90%的宫颈上皮内瘤变（CIN）和99%以上的宫颈癌病理组织中都能找到HR-HPV感染的证据，并且HPV的检出率随着CIN级别的进展呈上升趋势[4-5]。有人提出没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌。因此，及时发现并阻断宫颈HR-HPV持续感染状态是预防宫颈癌的关键。研究表明，至少80%的妇女一生中会感染HPV，而大多数（90%以上）感染是一过性感染，患者感染HPV后可通过自身免疫系统进行调节，通常不需要治疗就可在短期内通过正常的细胞介导的免疫功能自动清除，只有不到10%会发展为持续性感染，经过10～15年的漫长过程，引起宫颈上皮内瘤变，最终进展为宫颈浸润癌[6]。

2 HPV的致病机制

HPV是一类隶属于乳多空病毒科的无包膜的小DNA病毒，外观呈球形，由蛋白衣壳和核酸组成。HPV蛋白衣壳由衣壳蛋白L1和衣壳蛋白L2组成，其核酸为一条双链的闭合环状DNA，可以按照功能分为3个区域，即早期区（E）、晚期区（L）和非编码区，其中E区为病毒复制和转录的关键区，编码E1、E2、E4、E5、E6、E7蛋白，病毒的DNA与宿主基因组整合后编码早期蛋白E6和E7是HPV致癌的关键步骤。E6蛋白可与抑癌基因P53结合，启动泛素化蛋白水解途径降解P53基因，从而使得DNA损伤后的修复过程发生障碍，E7蛋白可与RB基因结合，抑制其活性，引起宫颈上皮细胞周期调节紊乱，两者共同导致宫颈上皮细胞增殖失控，继而发生宫颈上皮内瘤变及宫颈癌。基于此，HPV癌蛋白E6和E7是近年来正处于临床试验阶段的治疗性HPV疫苗的理想研究靶点[7-8]。L区含有L1和L2两个基因，编码L1蛋白和L2蛋白，L1蛋白是HPV的主要外壳蛋白，具有很强的免疫源性，目前研制成功的预防性HPV疫苗主要是由重组的相应HPV型别的衣壳蛋白L1制成，可以防止特定HPV亚型的感染，各亚型之间无交叉保护作用，次要衣壳蛋白L2与HPV抗原多态性有关。位于E区和L区之间的DNA片段为非编码区，不编码蛋白，但具有复制起点，参与HPV复制和转录的调控[9-10]。endprint

3 阴道微生态

阴道微生态是女性微生态系统一个重要而复杂的组成部分，与女性生殖道感染性疾病的发生发展密切相关，是近年来研究的热点。阴道微生态主要由阴道正常解剖结构、阴道菌群、周期性内分泌变化以及阴道宫颈局部免疫4部分构成，其中阴道内正常微生物菌群是阴道微生态研究的关键问题[11]。对于育龄期女性而言，阴道正常解剖、内分泌变化及阴道宫颈局部免疫相对稳定，而此时阴道微生物菌群对维持阴道微生态平衡至关重要，且极易受到各种内外因素的影响，如抗生素滥用、不正当的阴道冲洗、频繁性交、激素药物使用等。健康女性的阴道菌群由厌氧菌和需氧菌共同构成，两者之间的比例接近5∶1～10∶1，保持动态平衡状态，此外还有少量的病毒、支原体及白假丝酵母菌定居，他们相互制约，相互作用，有秩序地定植于阴道黏膜上皮，共同形成生物膜屏障，对维持阴道微生态平衡和预防女性生殖道感染的发生起了重要作用[12]。

4 宫颈HR-HPV感染与阴道微生态相关性

早在1994年，Mcnicol等[13]的研究已发现厌氧菌过度生长与宫颈HPV感染相关，提出阴道微生态失衡可能导致HPV病毒表达增强，并引起宫颈细胞学改变。国内有研究者采用聚合酶链反应技术对70例宫颈细胞学检查正常的女性的阴道菌群多样性和组成分析发现，与32例HPV阴性者相比，38例HPV检测阳性的妇女阴道菌群多样性和组成更为复杂，阴道加德纳菌和加氏乳杆菌检出率显著增高[14]。潘颖等[15]对33例宫颈HR-HPV阴性及98例宫颈HR-HPV阳性妇女阴道分泌物进行检测发现，HR-HPV阴性组女性阴道菌群以乳酸杆菌为优势菌属者占81.54%，宫颈HR-HPV阳性组患者阴道菌群中以乳酸杆菌属为优势菌者显著减少（40.48%），加德纳菌属显著增加（32.35%），表明阴道菌群失调与宫颈HR-HPV感染之间存在相关性，宫颈HR-HPV感染者阴道菌群中乳酸杆菌属显著减少，加德纳菌属等多种厭氧菌属过度增殖。吴秋萍等[16]对75例宫颈癌术后HPV持续感染者与同期绝经体检者的阴道分泌物进行检测分析，得到的结果是，前者阴道优势菌以乳酸杆菌为主者只占50.7%，而后者为78.0%。

4.1细菌性阴道病与宫颈HPV感染

细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）是由于阴道内正常优势菌产H2O2的乳酸杆菌数量显著减少，加德纳菌以及厌氧菌大量繁殖所导致的一种混合性内源性感染，其本质为一种阴道菌群失调。BV的病因尚不十分清楚，目前的研究普遍认为与频繁的性生活、无保护措施的性生活、多个性伴侣及不良的生活和卫生习惯（如阴道冲洗、月经期不清洗外阴等）有关，越来越多的证据表明它可能是一种性传播疾病[17]。BV与许多妇产科疾病或并发症息息相关，如盆腔炎、不孕症、宫颈癌、胎膜早破、产褥期感染等，反复发生BV将增加女性感染HR-HPV及人类免疫缺陷病毒的风险。Gillet等[18]对BV和宫颈HPV感染之间的关系进行了荟萃分析，该研究共纳入文献12篇，涉及6372例妇女，得出的结论是，BV的合并患病率为32%，总体估计比值比（OR）显示BV和宫颈HPV感染之间呈正相关，OR = 1.43，95%CI：1.11～1.84。国内有研究者对北京市1195例已婚妇女进行了妇科检查，结果显示，HR-HPV感染率为7%，47%的女性存在下生殖道感染，其中解脲尿支原体感染最常见（35.5%），其次是BV（10.5%）、酵母菌感染（3.7%）、沙眼衣原体（2.2%）、阴道毛滴虫（1.7%），BV与HR-HPV感染的风险增加显著相关（P < 0.0001；OR=3，95%CI：1.7～5.4）[19]。BV通过何种机制增加HPV感染的风险尚不明确，可能与BV患者阴道内产H2O2的乳酸杆菌数量减少、厌氧菌增加、阴道pH升高、阴道内环境失调导致对病原微生物的抑制能力下降有关。

4.2 滴虫性阴道炎与宫颈HPV感染

滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis，TV）的病原体为阴道毛滴虫，经性交传播是其主要的传播方式，是一种常见的性传播疾病。滴虫能消耗阴道上皮细胞内的糖原，竞争性抑制乳酸杆菌生长，导致阴道pH升高，常常与BV合并感染。目前关于TV与宫颈HPV感染的关系尚存在争议，李旻等[20]对13 024例受检者行液基细胞学检查和HR-HPV DNA检测，并在细胞学诊断中记录是否存在滴虫，滴虫存在率在HR-HPV DNA阳性组与阴性组中差异无统计学意义（P > 0.05），细胞学阴性病例组高于鳞状上皮内病变组（P < 0.05），组织学阴性病例组高于CIN2及以上病例组（P < 0.05），表明滴虫的存在不增加HR-HPV感染率，也不增加宫颈癌发生的危险。Depuydt等[21]为了研究TV与HPV感染之间的关系，对佛兰德的62 636例女性进行了TV与HPV检测，覆盖年龄14～97岁，TV的总体感染率为0.37%，41～45岁女性患病率最高（0.53%），HR-HPV的感染率为15.1%，21～25岁的年轻女性中感染达到高峰（26.8%），与HR-HPV阴性的妇女相比，HR-HPV阳性者TV患病率更高（0.61% vs. 0.33%，P < 0.0001），这表明TV与宫颈HPV感染之间存在相关性。Lazenby等[22]运用PCR检测了324例年龄30～60岁的农村妇女宫颈HR-HPV感染与TV感染情况发现，TV与宫颈HR-HPV感染风险升高相关（OR = 4.2， 95%CI：1.7～10.3），TV阳性的妇女HPV-16型感染率是TV阴性者的6.5倍。因两种病原体均是由性交途径传播，两者之间的这种相关关系是由于传播途径引起的潜在联系还是由于其他生化或免疫因素引起的尚待进一步研究。

4.3 外阴阴道假丝酵母菌病与宫颈HR-HPV感染

外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）是由机会致病菌假丝酵母菌感染引起的外阴阴道炎症，主要为内源性传染。假丝酵母菌常寄生于人的阴道、口腔及肠道，当机体及局部细胞免疫力下降时，如长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂、妊娠、糖尿病等，假丝酵母菌趁机大量繁殖并转变为菌丝相，引起严重外阴瘙痒、灼痛，阴道分泌物增多，典型的分泌物特征为白色稠厚呈豆腐渣样。确诊VVC的依据为阴道分泌物湿片法或革兰染色查见芽生胞子或假菌丝。1年内症状发作并经实验室证实4次及以上称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）。目前关于VVC与宫颈HR-HPV感染之间是否具有相关性结论不一，杨瑾等[23]回顾性分析了2960例妇女的资料，HR-HPV阳性者920例，HR-HPV阴性者2040例，HR-HPV阳性者VVC及RVVC的发生率明显高于HR-HPV阴性者（48.91%、10.43% vs. 33.33%、5.20%），对HR-HPV阳性组随访1年后发现合并有VVC或RVVC的妇女HR-HPV转阴率低于无感染者，以上差异均有统计学意义，可能的机制为假丝酵母菌大量繁殖产生侵袭性酶类，并通过炎性反应增加组织通透性，破坏上皮细胞，使得HPV易感性增加，清除率降低。Silva等[24]的研究认为，因念珠菌感染的患者阴道pH通常<4.5，增加了阴道抵抗病原微生物的能力，不易引起HPV持续感染，VVC可能是宫颈HR-HPV感染及宫颈上皮内病变的一种保护性因素。孟龄婷等[25]对1261例同时检测阴道微生态及HPV分型的患者的临床资料进行分析，得出的结论是，BV与HPV感染，尤其是与高危型HPV感染呈正相关，而VVC、TV与HPV感染无关。究竟VVC与宫颈HR-HPV感染之间是否具有相关性尚需进一步大样本验证。endprint

基于上述研究，阴道微生态失衡与宫颈HR-HPV感染之间存在千丝万缕的联系，阴道菌群在人类宫颈HR-HPV的获得和持续以及CIN的发生和发展中可能起着重要作用。临床上针对HR-HPV持续感染的治疗需注重阴道微生态的调节，可酌情给予阴道微生态制剂，以重建HR-HPV感染患者的阴道微生态平衡，阴道微生态的恢复或许对宫颈HR-HPV感染的转阴具有间接的促进作用，值得进一步探索。

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（收稿日期：2017-10-16 本文编辑：王 娟）endprint