肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折的研究进展

乔松义+罗斌+孟祥奇

[摘要] 桡骨小头在肘关节活动中起着至关重要的作用，肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折的治疗方式直接影响到后期肘关节的稳定性。通过查阅近年来国内外关于肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折的治疗方式的相关文献，发现对肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折处理方式主要是手术治疗及保守治疗。手术方式主要采用内固定和桡骨小头置换，保守治疗主要是石膏或小夹板等外固定治疗，早期功能锻炼。两种治疗方式各有其优缺点，多数可获得满意疗效。本文通过总结关于肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折的力学原理、损伤机制的研究及治疗进展，分析进一步的研究方向，为临床治疗提供借鉴。

[关键词] 肘关节三联征；肘关节；桡骨小头

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0030-04

[Abstract] The radial microcephalus plays a crucial role in the elbow joint and the treatment of the radial fracture in the "triad" of the elbow directly affects the stability of the elbow joint. By reviewing the literatures about the treatment of radial capitulum fracture in elbow "triad" at home and abroad in recent years， found that the views on the treatment of it is mainly surgery and conservative therapy. The surgical method is mainly internal fixation and radial small head replacement， while conservative treatment is mainly gypsum or splint and other external fixation treatment and early functional exercise. Both treatments have advantages and disadvantages， and most of the efficacy is satisfactory. This paper summarized the studies of the mechanism of the fracture of radial fracture in the "triad" of the elbow joint， the research and the treatment progress of the injury mechanism， so as to provide references to the treatment.

[Key words] Terrible triad of the elbow； Elbow joint； Radial capitulum

復杂的肘关节脱位常伴随着内外副韧带、尺骨冠突、桡骨小头等损伤，形式复杂，处理比较困难，术后的疗效较差且并发症较多，在1996年被Hotchkiss首次命名为肘关节“恐怖三联征”[1]，2002年Pugh等[2]将其详细论述，随着技术的进步，对肘关节部损伤机制的深入研究，目前对肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折的治疗取得了较大的进步，恢复肘关节的稳定性及早期的功能锻炼是治疗的关键。本文通过回顾肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折的力学原理、损伤机制及治疗方式作一综述。现报道如下：

1 解剖及生物力学

桡骨小头和肱骨小头、尺骨近端的小半月切迹共同形成了关节。桡骨小头在生长发育前期的主要作用是防止肘关节外翻畸形的发生，后期主要是维持肘关节的外侧稳定性及传导应力，在抗外翻应力过程中，它能够起到力臂支点的作用。有研究表明，桡骨小头大约提供了肘关节将近1/3的外翻稳定性，并且承重了肱关节约2/3的轴向力，是肘关节前方及外方支撑结构重要组成部分[1]。Schneeberger等[3]的研究进一步表明了桡骨小头在维持肘关节后外旋稳定性中有着很重要的作用，尤其在内侧副韧带损伤时桡骨小头抗外翻的作用更加重要，运动过程中通过拉紧外侧韧带间接的提供抗外翻阻力。Hein[4]的四柱理论认为桡骨小头参与了肘关节的前柱与外侧柱的构成，在抗外翻过程中，桡骨小头的重要性远高于内侧副韧带，桡骨小头与冠突共同作为前柱支撑时，能阻止前臂向后移位。尤其在肘关节受到暴力外翻时，如果能有完整的桡骨小头存在，则内侧副韧带更加容易修复。同样，桡骨小头内侧尺桡切迹也不可忽视，因为桡骨小头的内侧面一旦发生了形变，将直接影响到前臂旋转功能。

2 损伤机制

肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折多发于交通事故、高处坠落等高能量创伤，此损伤是由一种上肢处于伸直位时受到外界高能量损伤导致的，Mehta等[5]认为是后外侧的旋转损伤机制：当一个人身体跌倒时，受到了外翻和后外侧旋转的轴向暴力，由于杠杆原理肱骨滑车被“撬出”尺骨滑车凹，从而导致了桡骨小头和尺骨冠突骨折，肘关节的脱位。Fitzpatrick等[6]的生物力学研究表明，当前臂旋前状态时轴向压力下也可造成肘关节脱位，进而导致桡骨小头骨折，另一方面，有学者[7]认为在肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头的骨折的损伤过程一般认为按照以下过程发生：当肘关节受到严重的暴力，会造成外侧副韧带复合体中的外侧副韧带断裂，当暴力在继续，则造成肘关节完全脱位，从而内侧韧带复合体出现断裂，当暴力再一次持续，就导致了桡骨小头骨折。endprint

3 修补指征

有学者将桡骨小头骨折分为了3个类型：Ⅰ型，无移位的骨折块；Ⅱ，有移位的两部分关节骨折块；Ⅲ型，累及桡骨小头的整体性的复杂性骨折块。而Hotchkiss[8]根据临床实际情况对其进行了改良：I型，移位<2 mm但无机械阻挡；Ⅱ型，移位>2 mm且可以修复；Ⅲ型，难以修复的骨折需要行桡骨小头切除或者置换。对于I型一般是保守治疗，对于Ⅱ型及Ⅲ型尚可修复的骨折予以切开复位内固定处理，对于Ⅲ型不可修复的桡骨小头骨折一般行桡骨小头置换为主。

4 治疗方法

肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折是关节内的骨折，每个人采用的治疗方案不同，但是桡骨小头的治疗方式往往会影响到关节功能，留下后遗症。首先在决定如何处理桡骨小头骨折之前，应获取精准的影像学资料，CT平扫+三维重建对于确定分型十分有用，建议作为常规检查。

4.1 Mason Ⅰ型骨折

对于Mason的Ⅰ型骨折给予石膏或夹板外固定等保守治疗，及早期行功能锻炼没有太大争议，对于肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折另外两种类型的骨折也有进行保守治疗的案例，Guitton等[9]对4例“恐怖三联征”的患者行保守治疗的方法，采取闭合复位加夹板外固定，其中3例效果良好。但保守治疗的前提是桡骨小头的骨折块相对较小。

4.2 Mason Ⅱ型骨折

目前对于Mason的Ⅱ型桡骨小头骨折传统的做法是切开复位内固定，经典的做法是骨折复位后先选择克氏针用于临时固定，然后在拧入符合其要求的埋头螺钉，空心钉等加以内固定处理。王国伟、徐金渭等[10-11]对其Ⅱ型骨折采用切开复位钢板内固定，取得良好的效果。隨着关节镜技术不断成熟，对于Mason Ⅱ型桡骨小头骨折，Rolla、Michels等[12-13]报道了一系列在肘关节镜下对桡骨小头复位内固定的病例，两者都取得了良好的疗效，为其处理方式又提供了另一条治疗方式。

4.3 Mason Ⅲ型骨折

目前对于Mason Ⅲ型桡骨小头骨折涉及到桡骨颈骨折尚可修复时，多考虑选择钢板内固定，尽可能保留桡骨小头，但是要注意的是放置钢板时应注意避开尺桡关节近端，Ikedam等[14]将此区域称之为“安全区”，采用微型钢板复位及固定时应注意避免此处桡神经深支的损伤，其理想位置在冠突尖端远处2 mm左右。廖苏平等[15]对17例“恐怖三联征”中桡骨小头骨折进行切开复位内固定，预后效果良好。但是目前研究表明，切开复位内固定存在着骨折复位不佳、固定不牢靠等问题，最终导致关节疼痛、创伤性关节炎、异位骨化等并发症发生，从而引起肘关节的功能障碍。然而切开复位内固定，尽量保留桡骨小头依然是主流思想。对于Mason Ⅲ型不可修复的桡骨小头骨折治疗，从最初单纯的切除到近些年置换术的不断发展，最初的思想是对于不可修复的进行单纯切除，预后发现单纯切除则会使肘关节正常的生物力学发生改变。切除不仅会导致肘关节的部分稳定性丢失，远期会出现桡骨变短、上尺桡关节面消失、桡骨对肱骨的支撑力减弱。预后部分患者会出现尺骨弯曲、下尺桡关节半脱位，最终导致肘关节疼痛、腕关节无力及迟发型尺神经炎的发生[16]。Bain等[17]研究表明，对于肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折无法保留而行桡骨小头切除者，肘关节承受外翻应力的能力下降30%。Ring等[18]在2002年对肘关节恐怖三联征的11位患者进行了随访，结果发现，11例患者中有5例发现关节不稳，其中4例都是行桡骨小头切除术者。有此可见，桡骨小头在肘关节稳定性过程中起着不可代替的作用。Speed在1941年首次提出了用假体置换代替切除桡骨小头的方式，早期是用硅胶型桡骨小头进行置换。但是因其并发症较多，现在基本不再使用。随着组织相容性更加合理的金属桡骨小头的出现，又将肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折的处理方式向前推进了一步。Grewal、Harrington等[19-20]研究表明，对于肘关节“恐怖三联征”中无法修复的桡骨小头骨折行假体置换是安全有效的，置换后的效果比较满意，李贺、李贵山等[21-22]通过对桡骨小头置换预后跟踪研究，认为桡骨小头置换早中期疗效是明显的，长期效果有待观察。王思成等[23]认为假体置换应符合如下要求：①置换应严格遵守其适应证；②术中截骨的高度有严格要求；③手术时机应尽早，以防异位骨化。饶放萍等[24]采取了另外一种方式处理肘关节“恐怖三联征”中粉碎型的桡骨小头骨折，他们用EC医用胶将大骨块拼凑桡骨小头复位，再用3～4枚微型螺钉固定，桡骨小头的部分缺损不影响肘关节的稳定性，预后效果较好。Turner、刘观燚等[25-26]采用另外一种方式置换桡骨小头，取自体或者同种异体骨部分置换桡骨小头骨折，最后结合影像学检查发现骨折均愈合，无重吸收及塌陷。此研究认为部分置换桡骨小头移植将可能代替人工桡骨小头置换，有效保障上肢关节的活动功能，对年轻人长期的肘关节活动有着重要意义。随着可吸收棒的出现，为肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折的处理又提供了一种新的方式，白晨平、方磊[27-28]将可吸收棒应用于肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折治疗中，结果发现，按照肘关节的功能活动度评分，可吸收棒治疗肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折具有明显的优势，术中出血少，不用剥离环状韧带且对软组织的损伤小，并且此材料3～5年内可完全降解为二氧化碳与水，生物相容性比较好，同时也避免了金属内固定物的应力遮挡作用和局部的骨质疏松的形成，但是此材料出现时间尚短，长期效果究竟如何，有待进一步观察研究。Leigh等[29]根据预后效果对桡骨小头内固定和置换进行比较，结果显示，两组肘关节的活动范围无明显差异，并且置换组DASH评分高于修复组，然而研究者依然认为对于大部分年轻人而言，应首先选择桡骨小头修复，因为每一种假体都有使用寿命，如长期使用均可能出现假体松动、磨损等问题。对于年轻人而言，后期对于肘关节的活动或多或少都会有影响。endprint

目前，尽可能保留桡骨小头以维持肘关节的稳定性是近年来的主流思想，粉碎性桡骨小头骨折治疗由之前的桡骨小头切除到置换再发展到部分置换、吸收棒等代替，以及中长期预后的回访，不但表明了保留桡骨小头生物特性的重要性，也表明了学者们对于尽可能保留桡骨小头的逐渐重视。王立强、唐欣荣等[30-31]研究表明，对于粉碎性桡骨小头骨折可以将其较大的骨折块先予克氏针临时固定，尽可能恢复其肱桡之间关节面的完整性，然后在予钢板内固定，依然可以取得良好的预后，此种治疗方式对于年轻人尤为适用。

5 术后并发症

关节僵硬、创伤性关节炎、肘关节失稳等是肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折术后常见的并发症。Rodriguez-Martin等[32]对137例肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折预后研究发现，其中有55例出现不同程度的创伤性关节炎，8例发生肘关节僵硬，7例发生尺神经损伤症状。对此情况需要及时对患者做被动功能锻炼，同时还可以采用铰链式外固定支架以帮助患者早期功能锻炼。铰链式外固定支架可以减少关节面的过度磨损，保护新形成的关节表面。有学者提供了另外一条思路：术后如果出现肘关节轻度半脱位，可通过主动伸肘关节的活动加以纠正[33]。需要注意的是在围术期应密切观察手术相关并发症的出现，术后应长期随访患者是否出现关节僵硬、关节炎等并发症，必要时行相关处理，尽可能减少术后并发症的发生。

6 展望

目前对肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折治疗方式主要还是以手术为主，对于保守治疗的范围极其有限。近年来对于肘关节“恐怖三联征”中的Ⅱ型、Ⅲ型桡骨小头骨折主要是钢板内固定和桡骨小头置换为主，随着生物特性材料的出现、解剖力学等研究的进步以及可吸收棒和植骨術等技术的不断进步和完善，为其治疗提供了新的思路。总之，肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折治疗目的是重建肘关节的稳定性及灵活性，以满足肘关节的日常活动。今后研究方向：①肘关节“恐怖三联征”中桡骨小头骨折的人群以青壮人为主，要求较高，故采取何种方式尽可能保存桡骨小头的完整性依然需要进一步研究。②术后并发症较多，预后效果欠佳，如何进一步预防及减少术后并发症，有待进一步完善。

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（收稿日期：2017-10-16 本文编辑：王 娟）endprint