经皮冠状动脉介入治疗患者心理状态及心理护理研究进展

付广芳+吴敏+梁嘉琪

[摘要] 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）目前广泛应用于冠心病的治疗，为挽救生命、减轻痛苦、改善预后发挥了重要作用。其对患者心理的不良影响亦需引起人们重视。因此本文对近年相关研究进行综述，总结PCI患者不良心理状态成因及其对疾病影响，以及可采取的心理护理干预措施，为临床护理工作提供参考。

[关键词] 冠状动脉粥样硬化性心脏病；经皮冠状动脉介入治疗；心理护理；综述

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（b）-0039-05

[Abstract] Percutaneous coronary intervention （PCI） is widely adopted in the treatment of coronary heart disease and plays a significant role in life saving， pain alleviation and outcome improvement. Meanwhile， its negative effect on mind also calls for attention. This review aims to provide support to clinical mental nursing for patients to get PCI treatment and summarized relevant studies published in recent years to elaborate the cause of unhealthy mental state of those patients， how it affects the development of coronary heart disease， as well as available mental nursing strategies to use in clinical nursing.

[Key words] Coronary disease； Percutaneous coronary intervention； Psychiatric nursing； Review

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄甚至阻塞，导致心肌缺血、缺氧，使患者出现胸痛等不适症状，严重可致死亡[1]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的主要治疗方法之一[2]。由于PCI属创伤性操作，存在手术风险，且治疗费用较高，这一治疗方法对患者心理状况存在不良影响[3]。部分患者在手术前后可出现焦虑、抑郁等消极情绪，影响手术过程顺利进行及术后心脏康复[4]。心理护理是通过在护理过程中融入心理学的理论，护士运用心理学的方式针对患者的心理问题给予帮助、关怀和支持，以保障患者良好的身心状态的护理方法[5]。研究表明，在PCI前后进行适当的心理护理干预，可有效改善患者的不良心理状态[6]。这对提高PCI治疗效果，改善患者的生存质量及预后有重要意义。

1 PCI对患者心理状态的研究现状

1.1 PCI患者心理状态特点

PCI是一项有创操作，治疗费用较高，术中存在风险，术后需长期服用抗血小板药物，且有再狭窄可能，这些因素均会对患者心理造成不良影响[7]。据调查，PCI术前患者焦虑情况较正常人高出14%[8]。涂清鲜等[9]对116例拟行PCI患者于手术前后3 d分别应用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）及SCL-90症状自评量表进行心理状况测定，结果表明PCI术前出现焦虑抑郁等心理问题的患者占总体的54%，术后仍有50%患者存在上述心理问题。在朱为勇等[10]的研究中，45%急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術前存在焦虑抑郁，术后3个月下降至27%。

1.2 PCI患者不良心理状态影响因素

刘连杰等[11]对急性心肌梗死患者择期PCI术前心理状况的调查表明，高龄、低文化程度、低收入及不良婚姻状况人群更易出现不良心理状态。而李森林等[12]对52名拟行PCI的患者进行问卷调查发现，自费患者以及年龄在60岁以下的患者焦虑情绪更为突出，不同性别、学历人群间未发现明显差异。在对术后患者的研究方面，王翠等[13]研究发现，自费患者、中等文化程度患者、同时合并糖尿病患者及既往曾行PCI患者更易出现焦虑情绪，女性、离异或丧偶患者在PCI术后更易出现抑郁情绪。

1.3 PCI患者不良心理状态成因

在对PCI前后不良心理状态的原因分析方面，陶贵周等[14]认为与对疾病及治疗的不确定及恐惧感、住院陌生环境的不安、对家属和医护人员的不信任、以及PCI手术及后续治疗带来的经济负担有关。王翠等[13]研究发现治疗产生的经济压力，多次手术带来的对疾病并发症和预后的担忧，糖尿病等慢性疾病对患者身心的负面影响等均会加重患者PCI前后的负性情绪出现。朱为勇等[10]总结冠心病的发生发展受社会心理因素影响，包括既往焦虑、抑郁心理状态，敌意、愤怒等个性、性格特征，以及低社会支持、低社会经济地位、工作应激和婚姻家庭应激等慢性应激源，与PCI前后不良心理状态的出现均有关联。另有研究指出，对PCI手术结果及二次手术风险的担忧、制动和伤口带来的不适均会造成PCI患者焦虑情绪出现，其中初次行PCI患者、胸痛症状明显者、以及术前即有焦虑抑郁情绪者PCI术后更易出现焦虑情绪[15]。

2 PCI患者不良心理状态与疾病预后

不良心理状态对心血管疾病的发生、发展及预后均有负面影响，而心血管基础疾病和行PCI手术治疗的双重心理应激亦会加重患者的焦虑、抑郁等不良情绪，影响PCI手术的顺利进行和术后康复[7，16]。王海珍等[17]对90例PCI术后患者进行了为期12个月的随访，结果表明合并焦虑或抑郁的患者主要不良心血管事件的发生率显著高于正常组，而同时合并焦虑和抑郁的患者有更高的不良事件发生率。PCI术后患者不良情绪对生活质量及预后的负面影响，可能与对以下几方面因素影响有关：endprint

2.1 交感神经活动

焦虑、抑郁可引起下丘脑-垂体-肾上腺素轴的过度兴奋，加强机体交感神经活动，增加儿茶酚胺等神经递质的分泌，使患者心率增快、血压升高，心率变异性降低，心肌耗氧增加，导致患者心律失常及冠脉痉挛引起心慌胸痛等症状，甚至诱发心血管事件发生，降低PCI术后患者的生活质量[18-20]。

2.2 血管内皮功能

焦虑抑郁等负性情绪可影响血管内皮功能及纤溶活性，导致动脉硬化的发生和进展。黄阳霞等[21]研究发现PCI术后焦虑抑郁患者血清内皮素-1（endothelin 1，ET-1）、人纤溶酶原激活物抑制因子-1（plasma activator inhibitor 1，PAI-1）浓度明显高于心理正常的PCI术后患者。ET-1可收缩血管，促进血管平滑肌增殖，其表达异常与血管内皮损伤有关[22]。PAI-1是纤溶系统的一种主要调节因子，其升高与血栓事件发生有关[23]。长期处于精神压力状态可导致血管内皮受损，加重患者的冠脉病变情况，促使心血管事件发生[24]。

2.3 炎性反应

抑郁等不良情绪可引起机体炎性反应。研究表明抑郁症患者PCI术后血清炎症指标白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）较正常人明显升高，而炎性反应在冠心病血管内皮损伤、动脉粥样斑块形成以及易损斑块破裂等病变过程均有重要作用[25-26]。

2.4 躯体化障碍

焦虑、抑郁等不良情绪可导致PCI术后患者非心源性胸痛的出现，行冠脉造影及其余相关检查无法解释这种胸痛的发生，为患者带来身体不适，对患者及家属造成精神和经济上的负担[27]。

2.5 治疗依从性

焦虑、抑郁患者PCI术后较正常患者依从性差，部分患者难以坚持规律服药，焦虑患者中吸烟人数明显高于正常人。不规律服药和吸烟均可导致冠脉病变的发展恶化，降低PCI术后患者生存状况和生活质量[28]。

3 PCI患者的心理护理干预

临床心理护理包括一般性心理护理和治疗性心理护理[5]。一般性心理护理是指提供舒适的诊疗环境，建立良好的医患、护患关系，进行健康知识教育，与患者充分沟通交流，强化心理支持，通过上述方式帮助患者消除不良情绪。治疗性心理护理指通过专业的心理治疗方法对患者的不良情绪进行干预，改变患者对疾病的错误认知和应对。目前广大护理人员对心理护理的重要性有充分认知[29]。张熠[30]对2015年以前心理护理干预PCI前后焦虑情绪的研究进行系统评价，结果表明心理护理对患者术后焦虑干预效果确切，其中认知行为疗法和综合护理方法对患者术中焦虑亦有缓解。对PCI患者进行围术期心理护理干预，对纠正患者不良心理状态，改善预后有积极作用[31]。PCI患者的心理干预主要從以下几个方面进行：

3.1 一般心理护理

一般心理护理目前在临床应用普遍。它具有操作简单、对专业知识要求较低，普及性强的优势，是临床心理护理的重要内容，也是采取进一步心理护理方法的基础[5]。周娜等[32]在PCI术前与患者充分交流，进行健康教育、心理支持，鼓励患者放松心情，结果显示与对照组相比，心理护理干预组患者术中桡动脉穿刺成功率明显提高，术后焦虑、抑郁评分均低于对照组，患者对治疗更感到满意。钱蕾等[33]对拟行PCI患者手术前后进行包括对患者教育、与患者交谈在内的心理护理措施，干预组术后焦虑程度较轻，术后并发症发生率低于对照组。贾惠娟等[34]采用健康宣教、饮食及康复指导、沟通交流等方法对PCI术后合并焦虑抑郁患者进行心理护理，干预后患者焦虑、抑郁评分与对照组相比均有明显改善。

3.2 心理疏导

临床心理疏导是通过与患者进行充分有效的交流，以优化患者的认知，改变患者的心理状态和行为，达到心理治疗的目的[35]。在近年的研究中，心理疏导常常与音乐疗法、放松疗法等同时进行，以提高心理护理的干预效果。刘素华等[36]对急性心肌梗死PCI术后患者在常规护理基础上应用以心理疏导为主的心理护理，与对照组相比，实验组焦虑抑郁状态均有所改善。

3.3 认知疗法

认知行为治疗是通过让患者对自身的不良想法和行为进行认识，通过认识上的改变来转变和改善非理性思维和不良举措[27]。这一治疗对护士的专业能力要求较高，常需专科医师协助完成。袁灵芝等[37]在PCI患者术前3 d实施认知行为干预，与接受一般心理护理的对照组相比，干预组术前焦虑评分较低，心绞痛发作次数和时间较少。王玉兰等[38]对拟行PCI患者自入院起进行一般心理护理和以认知疗法为主的心理护理，分别于患者入院当天和术前1 d对患者心理状态进行评估，发现心理护理组术前焦虑、抑郁评分明显低于对照组，术前失眠、血压升高情况好转。张红等[39]在患者行PCI术前采取以认知疗法为主的心理护理方法进行干预，采用SAS、SDS、患者的血压情况、睡眠状况对患者的焦虑、抑郁情况进行评价，结果表明心理干预组术前1 d焦虑、抑郁程度较轻，且有更少的患者出现血压升高、睡眠障碍。

3.4 综合心理护理

近年来，多数对PCI前后不良心理状态进行心理护理干预的研究采取两种及以上的心理护理方法。李坚[40]对拟行PCI患者进行包括健康教育、由心理专科人员进行的放松疗法和心理疏导在内的心理护理干预，术后1个月予以心理干预的患者焦虑、抑郁评分明显优于采取常规护理的对照组。莫正茂等[41]对更年期患者应用放松疗法、音乐疗法等心理护理方法，术后患者焦虑、抑郁评分均明显低于干预前。康立惠等[42]对120例拟行PCI的老年冠心病患者进行由专业人员制订的个性化心理护理干预方案，包括一般心理护理和行为疗法、心理疏导等，干预1年后患者睡眠质量提高，焦虑抑郁情绪均有所改善。谢玉霞等[43]对PCI术前合并焦虑抑郁的患者进行为期1年的包括心理疏导、音乐疗法和放松疗法在内的心理护理，干预组SAS、SDS评分改善明显优于对照组。endprint

4 总结与展望

随着PCI的广泛应用，这一治疗方法对患者心理的影响也引起了人们的关注。手术风险、治疗费用及患者对治疗的陌生感、恐惧感、对医护人员和家属的不信任感等均是导致PCI前后患者出现不良心理状态的直接原因。合并其余慢性疾病、既往不良心理状态和性格特征、低社会支持、低社会经济地位、工作及婚姻家庭问题等因素会提高PCI前后出现不良心理状态的几率。多数患者无法短期内自行调整不良情绪，这对手术顺利进行、术后康复及患者的生存质量均有不利影响。研究表明，对PCI患者进行围术期心理护理干预，对于纠正患者不良心理状态，改善预后有积极作用，因此在PCI前后对患者的心理护理十分必要。

临床采用的心理护理方法以一般心理护理为主，部分有条件的医疗机构尝试应用一种或多种治疗性心理护理方法。一般心理护理对于心理障碍较轻患者应用效果良好，但心理障碍较重患者需要治疗性心理护理甚至药物治疗。早期对不同程度心理障碍的患者进行识别并进行分级，对于节约医疗资源，及更好地服务患者，有十分重要的意义。

目前针对PCI前后心理护理的研究数量较多，但多数为一般心理护理，或综合采用几种心理护理方法进行综合护理，而少有针对特定某一个心理护理方法进行的研究。多数研究样本量偏小，评价指标以量表为主，较为单一。研究时间多为数周到数月不等。未来需要进行更多多中心、大样本的随机试验，可对患者进行长期随访，统计主要心血管事件发生率、死亡率等指标，以更好评价心理护理干预的作用，为临床提供依据。

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（收稿日期：2017-11-04 本文编辑：李岳泽）endprint