脑梗死患者5年复发的相关因素研究

王芳+姚治平

[摘要] 目的 探討脑梗死患者5年复发的危险因素，并构造能够预测复发的预后指数模型，为脑梗死患者的复发预测提供参考依据。 方法 选择2011年1～12月在浙江省宁波市第一医院确诊的280例初发缺血性脑卒中患者为研究对象，并随访患者的复发情况，在2016年12月完成全部的随访工作。采用Kaplan-Meier法进行整体的复发率分析，使用Cox比例风险回归模型对影响患者复发的危险因素进行单因素和多因素分析，构建复发模型和个体预后指数（PI）。 结果 随访结束后共有38例患者出现复发情况，患者的1年复发率为4.8/人年，2年复发率为5.6/人年，3年复发率为7.5/人年，4年复发率为9.7/人年，5年复发率为10.5/人年；Cox比例风险回归模型单因素及多因素分析显示：年龄（X1，RR = 1.302；95%CI：1.018～1.652）、高血压史（X2，RR = 0.682；95%CI：1.015～3.862）、心脏病史（X3，RR = 1.765；95%CI：1.126～2.865）、总胆固醇（X4，RR = 2.136；95%CI：1.412～3.267）、家族卒中史（X5，RR = 2.657；95%CI：1.172～5.864）是影响脑梗死患者复发的独立危险因素。据此建立复发模型的PI方程，PI=0.025X1+0.681X2+0.581X3+0.395X4+0.973X5。 结论 年龄、高血压史、心脏病史、总胆固醇、家族卒中史是影响脑梗死患者中远期复发的独立危险因素，建立的预测5年内复发的脑梗死PI方程效果尚好，对脑梗死的复发具有预测价值。

[关键词] 脑梗死；复发；危险因素；Cox回归模型；预后指数

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（b）-0067-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of 5-year recurrence in patients with cerebral infarction and construct a prognostic index model to predict recurrence， so as to provide reference for relapse prediction in patients with cerebral infarction. Methods Two hundred and eighty patients with primary incipient ischemic stroke diagnosed in Ningbo First Hospital of Zhejiang Province from January to December 2011 were selected as the research objects， and the recurrence conditions of patients were followed up， and all the follow-up work was finished until December 2016. Kaplan-Meier method was used to analyze the overall recurrence rate， the Cox proportional risk regression model was used to make single-factor and multiple-factor analysis of the risk factors of affecting the recurrence of patients， so as to build recurrence model and individual prognostic index （PI）. Results At the end of follow-up， total 38 patients experienced recurrence. The 1-year recurrence rate was 4.8 per person-year， the 2-year recurrence rate was 5.6 per person-year， the 3-year recurrence rate was 7.5 per person-year， the 4-year recurrence rate was 9.7 per person-year and the 5-year recurrence rate was 10.5 per person-year. The single-factor and multiple-factor analysis of Cox proportional risk regression model showed that the independent risk factors of affecting the recurrence of cerebral infarction patients were age （X1， RR = 1.302； 95%CI： 1.018-1.652）， the history of hypertension （X2， RR = 0.682； 95%CI： 1.015-3.862）， the history of heart disease （X3， RR = 1.765； 95%CI： 1.126-2.865）， total cholesterol （X4， RR = 2.136； 95%CI： 1.412-3.267） and family history of stroke （X5， RR = 2.657； 95%CI： 1.172-5.864）. Thus， the PI equation of the recurrence model was established： PI = 0.025X1 + 0.681X2 + 0.581X3 + 0.395X4 + 0.973X5）. Conclusion The age， history of hypertension， history of heart disease， total cholesterol， and family history of stroke are independent risk factors of affecting medium-long term recurrence in patients with cerebral infarction. The cerebral infarction PI equation of predicting recurrence within 5 years has good effects， which has predictive value for the recurrence of cerebral infarction.endprint

[Key words] Cerebral infarction； Recurrence； Risk factors； Cox regression model； Prognostic index

脑梗死作为最常见的心脑血管疾病，也被称为缺血性脑卒中，是病死率最高的一种神经系统类疾病，目前已经成为引发成年患者残疾的重要原因[1]，其本身具备发病率高、病死率高、残疾率高、复发率高的特点，并且复发性脑梗死患者的病死率和残疾率均比首次发病的患者要高许多，严重损害了患者的身体和生活质量，给患者家庭以及社会造成沉重负担[2]。近年来，复发性脑梗死因其危害性越来越受到医学界的关注，国内外对脑梗死患者复发的研究日益增多，然而其研究结果存在相当大的差异，原因可能与其统计学方法、资料来源以研究变量的不同有关。现有的对复发性脑梗死患者的研究多为回顾性研究，且往往只对复发的影响因素进行分析，并未给出预测模型，也很少将模型应用于临床实践中进行前瞻性验证[3-4]。如果能对脑梗死患者复发的独立危险因素进行分析，构造出预测模型，那么对于提高脑梗死患者的生存质量具有重要作用。本研究通过前瞻性研究收集280例脑梗死患者，并对患者进行为期5年的随访，探讨复发的危险因素，构建中远期复发预测的模型，为脑梗死患者的治疗和预后复发提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2011年1～12月在浙江省宁波市第一医院（以下简称“我院”）确诊的280例初发缺血性脑卒中患者，其中男144例，女136例，年龄50～75岁，平均（62.38±8.31）岁。纳入标准：①均符合缺血性脑卒中的病理学诊断标准，并通过头部CT或MRI临床验证；②年龄>18岁，性别不限，自愿参与本研究，获得患者家属同意；③患者发病时间≤3 d。排除标准：①合并恶性肿瘤、各类血液病等；②存在短暂性、出血性、混合性脑卒中以及瘤卒中；③存在脑血管疾病，如原发脑肿瘤、脑转移瘤等；④药物使用过度或存在癫痫性发作。本研究经过地方医学伦理委员会审核通过并且所有病例已签订知情协议书。

共收集324例符合纳入标准的病例，其中资料不全32例，住院期间死亡12例，共280例患者被纳入研究。直到随访结束，15例患者失访，失访率为5.4%。对随访组和失访组患者进行一般资料比较，发现两组患者在一般资料比较上差异无统计学意义（P > 0.05），因此失访对本研究结果影响不大。5年随访期间，复发脑梗死患者共有38例，1年复发率为4.8/人年，2年复发率为5.6/人年，3年复发率为7.5/人年，4年复发率为9.7/人年，5年复发率为10.5/人年。

1.2 方法

1.2.1 调查设计 本研究使用EpiData3.1通用数据软件对调查问卷进行统一编制，为选取合适变量，避免存在大量缺失值，本问卷结合国内外关于缺血性脑卒中复发危险因素的研究以及我院的实际病例情况编订而成，内容包括个体特征、过往病史、家族情况、实验情况及临床特征四部分。①个体特征：性别、年龄、身高、体重等。②过往病史：心脏病、高血压病等。③家族情况：吸烟、饮酒、家族卒中史等。④实验情况及临床特征：收缩压、舒张压、脉压指数等。

1.2.2 随访方法 护理人员以患者的发病时间为起点，直到患者复发、失访为结束点，每月进行1次随访，整体的随访工作截止时间为2016年12月1日。以电话回访和当面询问为随访方式，专业医师设计独立道德随访表，整体的随访内容包括患者的身体基本情况、药物应用情况、患者的血压、血糖指标等。如果患者出现复发情况，随访人员应尽快获知其具体时间和原因。复发评判标准：①患者存在明显的缺血性卒中发病史；②患者卒中症状和体征平稳或体态症状改善后1周，机体产生新的神经系统受损体征或者是旧有的症状增强；③通过头颅CT或者MRI验证，患者身体出现新的缺血病灶，且排除意外占位以及水肿等情况。

1.3 统计学方法

采用EpiData3.1通用数据软件构建数据库，通过双人双录入的方式，设置数据合理区间，缩减录入数据的误差范围，且对两个数据库进行有效性验证，验证无误后转入SPSS 16.0系统。采用Kaplan-Meier法进行复发率分析，通过Cox比例风险回归模型进行单因素分析和多元逐步分析，构建预后指数方程，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死复发危险因素的单因素Cox回归分析

将26个重要危险性因素进行单因素Cox回归分析，发现性别、年龄、婚姻情况、心脏病史、高血压史、家族卒中史、病情发展、收缩压、脉压、低密度脂蛋白（LDL）、总胆固醇（TC）等11个因素对于脑梗死的复发有影响（P < 0.05）。见表1～2。

2.2 脑梗死复发危险因素的多元逐步Cox回归分析

依照单因素分析结果差异有统计学意义的因素作用的大小，应用Cox比例风险模型中的Forward：LR方法对其进行多元逐步分析，发现最終进入主效应方程的因素是年龄、高血压史、心脏病史、TC和家族卒中史，即年龄、高血压史、心脏病史、TC和家族卒中史是脑梗死复发的主要危险性因素，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

依据多因素逐步回归分析的结果拟合的脑梗死患者复发的预测模型是：h（t，x）=h0（t）exp（0.025X1+0.681X2+0.581X3+0.395X4+0.973X5）。患者的个体预后指数（PI）方程为PI=0.025X1+0.681X2+0.581X3+0.395X4+0.973X5。

2.3 ROC表格分析

将各个PI作为ROC曲线的检验变量，实际的随访结果作为状态变量，制作ROC曲线。曲线下面积为0.827（95%CI：0.774～0.862），标准误差=0.024，P = 0.001。约登指数最大值为0.484，对应的预后指数为1.247，因此1.247可确定为截断点，所以在预后指数>1.247时，5年内复发可能性比较大。见表4。endprint

3 讨论

随着我国经济发展水平的增高、人民生活方式的转变，缺血性卒中的患病率和致死率呈现出不断上升的趋势[5-6]。根据WHO相关研究报道，全世界因脑梗死致死的患者大约有2/3出现在发展中国家，在这些发展中国家里，我国的脑梗死发病率位于前列[7]。虽然脑梗死的致死率和致残率很高，但复发脑梗死的患者病死率和残疾率更高。脑梗死和复发脑梗死逐渐成为我国居民病死率增高的重要原因之一，所以临床医学越来越重视对复发脑梗死的研究和分析，如何预测并防治复发脑梗死对于脑梗死患者的进一步治疗和护理具有重要意义[8]。对于复发脑梗死的预测，临床研究需要充分考虑到治疗的实用性和可行性，所以预测复发脑梗死的模型要具备临床意义和应用价值，尤其是对于初入院的急诊类患者，准确良好的预测模型能够对医生做出正确合理的推断提供有效帮助，从而为患者的治疗提供有价值的参考依据。

根据流行病学研究指出，脑梗死患者的复发率在10%左右[9]。本研究中患者复发的概率在14.34%，略高于10%，这可能与样本的选择和患者病情及生活方式有关。本研究以医院为基点做出前瞻性队列研究，通过5年的随访调查，应用Cox比例风险回归模型建立脑梗死复发个体PI方程，得到了脑梗死复发具有重要作用的几大危险性因素，包括年龄、高血压史、心脏病史、TC和家族卒中史。①年龄：有研究认为，年龄是脑梗死复发的重要因素，两者关系密切[10]。多项前瞻性研究显示，年龄是急性缺血性脑卒中患者复发的独立危险因素。作为不可干预的危险性因素，年龄越高，脑梗死复发风险越大[11-12]。年龄与患者的高血压、高血脂以及糖尿病等机体代谢类病症紧密关联，伴随着岁数的增大，人体的动脉粥样硬化程度也随之加深，进而加重了脑梗死的发病风险。②高血压史：本研究发现，血压大于140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者比小于140/80 mmHg的患者脑梗死的复发风险更大，高血压可以促使血管内膜及弹性破损，极易造成血栓，进而引发脑梗死。另外，过高的血压也会影响小动脉的作用机制，引发痉挛，增厚管壁，导致管腔内径狭窄，从而增加动脉粥样硬化的发生，脑梗死的发生概率也相应增加[13-14]。③心脏病史：相关研究指出，心脏病是脑卒中复发的独立危险因素[15-17]。心房颤动是心源性栓塞的重要来源。心房频繁颤动能够引发栓塞性脑卒中，加重病情，病死率接近70%，所以及时有效的抗凝治疗是必需的[18-20]。④TC：有报道显示，TC是脑梗死复发的重要危险因素之一，与本研究一致[21-23]。合理服用他汀类药物对血脂进行调节，能够减少脑梗死的复发风险。⑤家族卒中史：本研究中，发现存在家族卒中史的患者具有较高的风险出现脑梗死复发，原因可能是基因遗传的高血压等因素以及家族生活方式的影响，使得脑卒中家族史患者的血流动力学指标偏低，血管壁弹性不足，脑血流速度较其他患者缓慢，血栓可能性增强，进而增加了脑梗死复发的风险[24-25]。

综上所述，年龄、高血压史、心脏病史、TC、家族卒中史是影响脑梗死患者中远期复发的独立危险因素，本研究建立的预测5年内复发的脑梗死PI方程效果尚好，对脑梗死复发的预测可能有所帮助。

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（收稿日期：2017-10-12 本文编辑：张瑜杰）endprint