不同手术时机治疗高血压脑出血的临床效果对比

段吉强+姚胜+王阳

[摘要] 目的 比較不同手术时机治疗高血压脑出血的临床效果。 方法 回顾性分析2013年5月～2016年5月陕西省渭南市中心医院神经外科收治的95例高血压脑出血患者的临床资料，所有患者均采用颅内血肿穿刺引流术进行治疗。按照手术时间的不同共分为三组：超早期组24例，出血到手术时间<6 h；早期组39例，出血到手术时间6～12 h；晚期组32例，出血到手术时间>12 h。比较三组患者的术后72 h再出血发生率和术后1年的预后、生存质量情况。 结果 早期组术后再出血发生率（15.4%）明显低于超早期组（58.3%）和晚期组（56.3%），差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后随访1年，早期组格拉斯哥预后评分（GOS）等级明显优于超早期组和晚期组（P < 0.05）；三组患者世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）评分均较术前明显提高（P < 0.05），且早期组WHOQOL-BREF评分显著高于超早期组和晚期组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 高血压脑出血患者于出血后6～12 h内进行手术，可明显降低再出血发生率，改善患者生存质量，具有良好的临床应用价值。

[关键词] 高血压脑出血；颅内血肿穿刺；手术时机；生存质量

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（b）-0071-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of treatment for hypertensive cerebral hemorrhage at different operation opportunities. Methods The clinical data of 95 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to Department of Neurosurgery， Weinan Central Hospital from May 2013 to May 2016 was analyzed retrospectively. All patients were treated with intracranial hematoma puncture drainage and they were divided into three groups according to different operation time： ultra-early group （24 cases）， the time from bleeding to surgery was <6 h； early group （39 cases）， the time from bleeding to surgery was 6-12 h； late group （32 cases）， the time from bleeding to surgery was >12 h. The incidence of rehaemorrhagia after operation for 72 h and the conditions of prognosis and quality of life after operation for 1 year in the three groups were compared. Results The incidence of rehaemorrhagia after operation in early group （15.4%） was lower than that of ultra-early group （58.3%） and late group （56.3%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Followed up for one year after operation， the grading of Glasgow outcome score （GOS） in early group was significantly better than that of ultra-early group and late group （P < 0.05）； the scores of World Health Organization quality of life questionnaire （WHOQOL-BREF） in the three groups were all higher than those before operation （P < 0.05）， and the score of WHOQOL-BREF in early group was significantly higher than that of ultra-early group and late group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion For patients with hypertensive cerebral hemorrhage， the operation within 6-12 h after bleeding can obviously decrease the incidence of rehaemorrhagia， improve the quality of life， which has good clinical application value.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage； Drainage of intracranial hematoma； Operation opportunity； Quality of lifeendprint

高血压脑出血是高血压病并发症中较为严重的疾病之一，具有较高的致残率和致死率[1]，且具有发病急剧、术后预后性差等临床特点，严重影响患者的生存质量。在临床治疗中，处于中等病情或急性高血压脑出血的患者大多以外科手术为主要治疗手段[2]，且手术以清除血肿、降低颅内压为主要治疗目的，而选择适宜的手术时机对于患者的手术治愈率和术后恢复具有极其重要的影响[3-4]。随着颅内血肿穿刺引流技术在临床硬膜下血肿、颅内血肿和脑出血微创手术中的不断推广[5]，逐渐成为国内外神经内外科医师关注的焦点，由于其具有操作简便、疗效可靠、社会效益和经济效益高等优点[5-6]，在临床治疗中应用也较为广泛。本研究收集了95例行颅内血肿穿刺引流术的高血压脑出血患者的临床资料，并对其进行回顾性分析，评价不同手术时机的选择对于治疗高血压性脑出血的临床效果及预后，并分析采用颅内血肿穿刺引流技术治疗高血压脑出血的临床应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年5月～2016年5月陕西省渭南市中心医院神经外科收治的95例高血压脑出血患者的临床资料。对入选的95例患者经头颅CT和MRI检查，均确诊为急性脑出血。按照患者行手术时间的不同分为三组：超早期组24例，在出血后6 h内进行手术，其中男13例，女11例，年龄36～75岁，平均（52.5±6.4）岁；早期组39例，在出血后6～12 h内进行手术，其中男23例，女16例，年龄38～77岁，平均（54.2±6.1）岁；晚期组32例，在出血后12 h后进行手术，其中男20例，女12例，年龄40～74岁，平均（54.8±7.5）岁。三组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者为急性发病，均是首次出现脑出血病症，经CT或MRI扫描，血肿位于脑叶、基底节，出血≥30 mL，丘脑、小脑出血≥10 mL，中线结构移位>1 cm，且发病时间<72 h[7]；②格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，有严重的神经功能障碍；③具有高血压病史；④伴有头痛、恶心、呕吐、意识不清或肢体功能障碍；⑤所有患者及家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准[7-9]：①并发动脉瘤、动静脉畸形和脑疝；②合并颅内、全身感染；③单纯性脑出血，伴有脑干出血或蛛网膜下腔出血；④伴有严重的肝、肾、脑干等功能衰竭；⑤合并凝血功能障碍；⑥局部头皮严重感染。

1.3 治疗方法

患者均接受控制脑水肿、20%甘露醇脱水、降低颅内压等常规治疗手段，保持水、电解质的平衡稳定，并维持血压平稳。对患者行颅内血肿穿刺引流术，具体手術方法[10]：患者备皮后，进行消毒和局部麻醉，术前采用CT扫描对脑部出血部位进行定位，在避开重要功能区和动脉血管的条件下，选择合适位置进行穿刺；通过测量血肿与穿刺点头皮之间的长度来选择适宜的颅内血肿穿刺针（YL-1型），然后将穿刺针钻至血肿腔中心，待血液流出后采用注射器缓慢抽吸血肿，首次抽吸的体积要超过总量的一半，切忌抽尽脑内所有的血肿；然后将硅胶引流管置于血肿腔内部，采用相同体积的冲洗液（盐酸肾上腺素∶冰冻生理盐水=1 mg∶500 mL）反复进行冲洗，直至冲洗液颜色变浅，向引流管内注入2万U尿激酶后，夹闭引流管，并于手术结束4 h后开放引流，每天1～2次。术后每天经CT扫描复查，若患者血肿剩余量较多，采用尿激酶血肿腔注入法进行清除，再行液化引流，直至血肿完全清除，3～7 d后拔除穿刺针。术后对患者动态血压和生命体征进行常规监测，同时静脉滴注抗生素，以防术后感染。

1.4 观察指标

术后72 h内对患者进行头颅CT复查，计算手术区域的血肿体积，规定术后再出血特征为：病灶部位出血量>20 mL[10-11]，比较三组患者术后再出血的发生率。术后对所有患者随访1年，采用格拉斯哥预后评分（GOS）标准和世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）评价患者术后的恢复状况和生存质量[13-15]。根据神经外科手术常用评分标准中规定的GOS评分等级进行评分：1级为恢复良好（恢复正常生活，尽管有轻度缺陷，能自行工作和生活）；2级为轻度残疾（残疾，但可独立生活，能在保护下进行正常工作）；3级为重度残疾（清醒、残疾，日常生活需要照料）；4级为植物生存（只有诸如随着睡眠或清醒周期，眼睛能睁开等一些微小的生理反应）；5级为死亡。根据患者术后预后程度从低到高计为1～5分，WHOQOL-BREF总分越高，术后总体生存质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法，方差不齐时，采用Tamhane T2法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者再出血发生率和GOS评分等级比较

早期组术后72 h再出血发生率明显低于超早期组和晚期组，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访1年后，三组GOS评分等级结果显示，早期组恢复较好，术后无一例死亡，明显优于超早期组和晚期组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 三组手术前后世界卫生组织生存质量测定量表简表评分比较

术后随访1年，三组患者WHOQOL-BREF评分均较术前明显提高（P < 0.05），且早期组WHOQOL-BREF评分显著高于超早期组和晚期组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

高血压脑出血是由于脑内血肿产生的占位效应而引起继发性脑水肿、颅内压增高的急性疾病[16-17]，多发生于中老年高血压患者中，是造成患者临床症状急性加重、引发病残或病死的主要原因之一，临床治疗中能及时地清除颅内血肿，预防和避免术后再出血等并发症的发生，是降低术后病死率、治疗成功的关键[18-19]。因此，及时发现患者病症，综合分析患者的出血量、出血部位和意识、神经功能障碍，选择适当的发病-治疗时间窗进行血肿穿刺引流术对其术后的生存质量具有十分重要的影响。临床资料显示，急性脑出血患者于出血后7 h内实施外科手术是治疗高血压脑出血的最佳标准时机[20]，与本研究结果相似。高血压脑出血会因患者自身的身体素质而使病情复杂多变，一般在患者发病30 min内出现血肿，由于患者自身的凝血机制，出血会逐渐停止，提示可能在出血后6～12 h内，患者脑出血基本停止，血肿扩大的概率减小，病情也相对平稳。过早清除脑内血肿，由于患者的血压等生命体征尚不稳定，容易增加再出血的发生率，对患者造成生命危险；而晚于12 h再行手术，由于出血6 h后，患者会逐渐出现脑组织损伤，甚至出现不可逆性坏死，同时随着时间的推移逐渐压迫神经组织，容易导致患者术后昏迷不醒，影响患者的生存质量。因此，早期行手术治疗，确切地清除血肿，控制血压，稳定脑内环境，可减少脑组织损伤和坏死，有效解除血肿对脑组织的压迫，提高手术的治愈率。endprint

目前，用于治疗高血压脑出血的外科手术有很多种，临床中较为常见的有开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、脑室外引流血肿溶解术和颅内血肿穿刺引流术等[21-22]。开颅血肿清除术和小骨窗血肿清除术具有可在直视下进行清除血肿、止血等优势，可达到彻底止血、充分减压的效果。小骨窗血肿清除术适用于出血部位不深、出血量较少或者较高龄患者。对于血肿较大的患者多采用开颅血肿清除术[23]，但是，手术创伤较大，会影响患者术后预后，且术后并发症的发生率较高，增加患者致残或致死的发生率，易对患者术后的生存质量造成不良影响。林书武等[24]研究显示，对血肿较大的患者进行微创引流手术治疗时，可有效缓解血肿对周围组织的压迫，避免发生严重的脑水肿，降低脑疝的发生率，能明显提高患者术后的生存质量。而血肿穿刺引流术作为微创手术之一，具有手术操作简单、对患者创伤小、安全可靠和术后恢复快等优势，具有较好的临床应用价值。

综上所述，高血压脑出血患者采用出血早期进行手术治疗，降低发病-手术时间窗，行颅内血肿穿刺引流术后再出血的发生率明显降低，而对于出血速度较快的患者，于出血后6 d内进行手术是比较安全、有效的手术时机，对提高患者术后生存质量具有极其重要的意义。

[参考文献]

[1] 李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应证分析及疗效探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27（3）：240-243.

[2] 王佳斌，陈晓丽，林志国，等.手术治疗高血压性脑出血317例疗效观察[J].哈尔滨医科大学学报，2015，49（4）：361-363.

[3] 刘宏浩，王少雄，黄程，等.不同手术时机治疗高血压脑出血的对比分析研究[J].重庆医学，2014，43（22）：2925-2927.

[4] 司雨，王振宇.高血压脑出血超早期患者手术方式和术后再出血的关系[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14（7）：740-742.

[5] 王雪原，杨树源，黄楹，等.穿刺引流术对脑出血后脑水肿及预后的影响[J].中国现代神经疾病杂志，2011，11（2）：230-235.

[6] 陈军，李爱民，吴海滨，等.高血压脑出血外科治疗对照研究[J].临床神经外科杂志，2010，7（4）：189-192.

[7] 陈祎招，徐如祥，赛力克，等.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36（10）：616-619.

[8] Feng Y，He J，Liu B，et al. Endoscope-Assisted Keyhole Technique for Hypertensive Cerebral Hemorrhage in Elderly Patients： A Randomized Controlled Study in 184 Patients [J]. Tukish Neurosurgery，2016，26（1）：84-89.

[9] Chen T，Xu G，Tan D，et al. Effects of platelet infusion，anticoagulant and other risk factors on the rehaemorrhagia after surgery of hypertensive cerebral hemorrhage [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2015，19（5）：795-799.

[10] 刘道清，江敏，周志娟，等.小骨窗开颅血肿清除术与微创穿刺引流术治疗高血压脑出血疗效比较[J].医学综述，2014，20（15）：2807-2809.

[11] 常鹏飞，邬巍，左程，等.单双管微创穿刺引流术治疗大量基底节区高血压脑出血的疗效比较[J].中华实验外科杂志，2015，32（9）：2258-2260.

[12] 李波.颅内血肿穿刺引流术后颅内感染危险因素分析[J].中国现代医生，2016，54（5）：41-43.

[13] Tang Z， Xu F， Chen X， et al. Individual idea about the micro-invasive aspiration and drainage of intracranial hematoma [J]. Neural Regeneration Research，2007，2（12）：751-759.

[14] 树源，只达石.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1104-1106.

[15] 马廉亭.实用神经外科手册[M].北京：人民军医出版社，2009：715-716.

[16] 邓平，吳晓牧.高血压脑出血病理生理机制研究进展[J].中华脑血管病杂志，2010，4（4）：267-278.

[17] 马金良，王剑伟，张弘，等.重症高血压脑出血的微创清除术与保守治疗疗效对比[J].中国现代医生，2016，54（27）：102-104.

[18] 程扬，赵克建，王金童，等.老年高血压性脑出血的治疗体会[J].中华神经外科杂志，2016，32（5）：499-501.

[19] 罗方接，李小云.小骨窗显微手术治疗基底节区高血压性脑出血的手术时机探讨[J].临床和实验医学杂志，2014， 13（19）：1613-1615.

[20] 王波，齐晓霞，李子富，等.中西医结合治疗高血压脑出血50例[J].西部中医药，2017，30（6）：86-88.

[21] 张荣军，王晓峰，唐宗椿，等.6374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择[J].中华神经医学杂志，2013，12（1）：57-61.

[22] 刘涛，聂智品，李书元.开颅血肿清除和硬通道穿刺治疗基底节区高血压脑出血的疗效对比[J].中国微创外科杂志，2014，14（11）：1015-1018.

[23] 姚向荣，王东红，吕云利，等.高压氧对高血压性脑出血微创术后患者血浆一氧化氮和内皮素的影响[J].西部中医药，2016，29（8）：131-132.

[24] 林书武，胡吉庆，于淑燕，等.微创治疗高血压脑出血的临床研究[J].中华神经科杂志，2004，37（4）：307-310.

（收稿日期：2017-10-13 本文编辑：张瑜杰）endprint