宫颈球囊在瘢痕子宫再次妊娠促宫颈成熟中的临床效果

尹芳+李金霞

[摘要] 目的 探討宫颈球囊用于瘢痕子宫再次妊娠促宫颈成熟的临床应用安全性。 方法2013年7月～2016年6月选择在邢台市人民医院进行瘢痕子宫再次妊娠孕妇118例，根据随机信封抽签原则分为观察组与对照组，各59例。照组给予缩宫素针治疗，观察组给予宫颈球囊治疗，对记录两组应用的有效性与安全性。 结果 观察组与对照组孕妇的年龄、孕龄、体重指数、羊水指数、宫颈Bishop评分等对比差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组与对照组孕妇的总有效率分别为98.3%和88.1%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组的新生儿体重与1 min新生儿Apagr评分分别为（3278.42±342.91）g和（9.23±0.28）分，对照组分别为（3231.40±401.49）g和（9.18±0.41）分，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组孕妇的第一、第二产程时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），自然分娩率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；同时观察组的羊水污染、软产道裂伤、产褥感染、产后出血等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 相对于缩宫素，宫颈球囊用于瘢痕子宫再次妊娠能更加有效发挥促宫颈成熟作用，对新生儿无明显负面影响，能缩短产程，提高自然分娩率，减少引产并发症的发生，值得进一步推广。

[关键词] 缩宫素；宫颈球囊；瘢痕子宫；促宫颈成熟；并发症

[中图分类号] R714.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（b）-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of cervical balloon in the treatment of cervical pregnancy with scar uterus. Methods From July 2013 to June 2016， 118 pregnant women with uterine scar pregnancy were selected in Xingtai People′s Hospital and were equally divided into observation group and the control group accorded to the random envelope drawing principle， 59 women in each group. The observation group was given cervical balloon treatment， the control group was given oxytocin treatment， the effectiveness and safety of the two groups were recorded. Results There was no significant difference compared in age， gestational age， body mass index （BMI）， amniotic fluid index and Bishop scores between the two groups （P > 0.05）. The total effective rate of the observation group and the control group was 98.3% and 88.1%， respectively， the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the differences were significantly （P < 0.05）. The neonatal weight and 1 min Apagr score in the observation group were （3278.42±342.91） g and （9.23±0.28） points， respectively， and the control group were （3231.40±401.49） g and （9.18±0.41） points， had no statistically significant difference between the two groups （P > 0.05）. The first and second stage of labor times in the observation group were significantly shorten than the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）； the natural childbirth rate in the observation group was significantly higher than the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）； while the postpartum hemorrhage， puerperal infection， soft birth canal laceration， amniotic fluid contamination and other complications in the observation group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with oxytocin， cervical balloon for uterine scar pregnancy can play more effective role in promoting cervical ripening， it has no significant adverse effects on the newborn， it can shorten the production process， improve the rate of natural childbirth， reduce abortion complications， so it is worthy of further promotion.endprint

[Key words] Oxytocin； Cervical balloon； Scar uterus； Cervical ripening； Complication

由于我国前几年剖宫产率居高不下，“全面二孩”政策实施后，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇逐渐增多[1-2]。为避免瘢痕子宫孕妇再次妊娠分娩时的风险，产科医生在产妇分娩多选择再次剖宫产，在保障产妇生命安全的同时，也可增加孕妇子宫的二次损伤[3-4]。特别是当前部分瘢痕子宫孕妇有阴道分娩愿望，而剖宫产后再次妊娠阴道分娩，是降低剖宮产率的有效方法之一。研究表明目前剖宫产后试产者阴道分娩的成功率可以达到80%以上[5-6]。不过宫颈条件成熟是阴道分娩成功的关键因素，宫颈条件越成熟，阴道分娩成功率越高。最常见的促宫颈成熟方法为前列腺素类药物引产、机械性方法引产、缩宫素引产等，但是这些方法都存在一定的缺陷，比如如果作用效应过强，可使孕妇子宫破裂等严重并发症，危害孕妇的生命安全[7-8]。宫颈球囊的出现使得瘢痕子宫再次妊娠在促宫颈成熟时多了一种选择，宫颈球囊可持续作用于宫颈口，通过机械性压迫扩张宫颈管，促进内源性缩宫素、前列腺素、垂体后叶素的合成与释放，进而诱发宫缩。研究表明，使用宫颈球囊能缩短第二产程，减少胎头受压机会[9-10]。本研究探讨了宫颈球囊用于瘢痕子宫再次妊娠促宫颈成熟的临床应用安全性，希望为临床应用提供参考，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年7月～2016年6月选择在邢台市人民医院（以下简称“我院”）进行瘢痕子宫再次妊娠孕妇118例，其中晚期妊娠80例，中期妊娠67例，产科合并症56例。纳入标准：前次剖宫产为非绝对剖宫产指征；单胎妊娠；年龄20～45岁；胎儿头盆相称，无胎儿窘迫；本次妊娠无明显的剖宫产指征；本次妊娠距前次剖宫产时间>2年；前次剖宫产方式为子宫下段剖宫产，单活胎，术后恢复良好；征得孕妇及家属知情同意；研究得到医院医学伦理委员会的批准。排除标准：子宫下段有压痛且B超检查子宫下段瘢痕处厚度<2 mm或子宫下段肌层不连续；存在剖宫产指征；孕妇前次剖宫产术式不详。按照随机抽签原则，把所有孕妇分为观察组与对照组，各59例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对所有瘢痕子宫试产者，进产房后需做好术前准备，如皮试、导尿、备皮等，以防出现子宫破裂需急诊剖宫产。

观察组：给予宫颈球囊治疗，在产房内于下午6：00到8：00进行操作。患者常规消毒外阴、阴道，取截石位，采用阴道镜了解宫颈及头盆情况，插入窥器，将美国COOK医疗公司的双腔促宫颈成熟球囊插入宫颈直到宫颈管。使用生理盐水注射扩张子宫球囊，直到顶住宫颈管内口。再采用生理盐水扩张阴道球囊，使两只球囊分别固定于宫颈内外两侧。将导管远端固定于患者大腿内侧，积极监测患者状况，然后给予人工破膜、缩宫素诱导宫缩等处理。

对照组：给予缩宫素针治疗，选择缩宫素针2.5 U加入生理盐水500 mL，开始滴速8滴/min，宫缩调节滴速，最高≤40滴/min，每日静滴8～10 h，宫颈成熟后行人工破膜术。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评定 引产后宫颈评分增加≥2分为成功，1分为有效，<1分为无效。总有效率=（成功例数+有效例数）/总例数×100%[3-4]。宫口开大分为0～3分评分，0分：宫口无开大或者开大<1 cm；1分：宫口开大1～2 cm；2分：宫口开大3～4 cm；3分：宫口开大5～6 cm。宫颈管消退分为0～3分评分，0分：消退比率为0～30%；1分：消退比率为40%～50%；2分：消退比率为60%～70%；3分：消退比率为80%～100%。先露位置为0～3分评分，0分：-3位置；1分：-2位置；2分：-1～0位置；3分：+1～+2位置。宫颈硬度为0～2分评分，0分：硬；1分：中；2分：软。宫口位置为0～2分评分，0分：后；1分：中；2分：前[4]。

1.3.2 引产情况 记录两组的第一、第二产程时间，自然分娩与剖宫产情况。

1.3.3 新生儿情况 记录两组新生儿情况，包括新生儿体重与1 min新生儿Apagr评分。

1.3.4 并发症情况 记录两组孕妇引产时并发症情况，包括羊水污染、软产道裂伤、产褥感染、产后出血等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效的比较

观察组与对照组孕妇的总有效率分别为98.3%和88.1%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组新生儿情况比较

观察组的新生儿体重与1 min新生儿Apagr评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 两组产程时间与分娩方式比较

经过观察，观察组孕妇的第一、第二产程时间少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），自然分娩率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），观察组的羊水污染、软产道裂伤、产褥感染、产后出血等并发症发生率少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4、5。

3 讨论

我国是一个剖宫产大国，住院分娩剖宫产率在50%以上，特别是随着“全面二孩”政策的开放，瘢痕子宫患者再次妊娠分娩情况越来越多见。当前尽管“一次剖宫产，永久剖宫产”的理 论早已被否定，但剖宫产术后阴道分娩的指征较严格[11-13]。endprint

随着医学技术的发展，现在已有研究着重于宫颈球囊应用于足月妊娠引产，而对于瘢痕子宫引产应用情况罕有。若宫颈球囊能够用于有指征引产的瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩，将可以降低剖宫产术的手术风险及并发症[14]。机械性扩张宫颈引产和催产素静滴引产为早期促宫颈成熟的主要方法，但是都存在一定的缺陷。其中催产素是一种9肽类激素，由下丘脑的神经细胞合成分泌，催产素可与子宫平滑肌下的催产素受体结合引起子宫收缩，软化宫颈[15]。宫颈扩张球囊通过对子宫肌层细胞、压迫宫颈内口、羊膜的伸展力诱导产生内源性前列腺素，进而软化宫颈，诱发宫缩[16]。同时注入生理盐水的水囊膨胀宫腔，使局部胎膜剥离，蜕膜变性，也可促使机体反应性释放垂体后叶素、缩宫素，达到引起宫缩所需的缩宫素阈值浓度，引起子宫收缩。并且其放置后产妇无不适感，临床监测方便，不影响活动，无需持续胎心监护[17-18]。本研究显示观察组与对照组孕妇的总有效率分别为98.3%和88.1%，观察组高于对照组，提示宫颈扩张球囊在瘢痕子宫等引产上能更加有效发挥促宫颈成熟作用。

一种好的促宫颈成熟的方法其有效性及安全性两者缺一不可，在安全性评估上，主要评估新生儿结局、产后出血、子宫破裂与激宫缩致胎心率异常等[19-21]。特别是当临床医生评估母胎风险，认为继续妊娠的风险大于分娩时，妊娠将被及时终止，调整采用剖宫产分娩[22-25]。本研究显示观察组的新生儿体重与1 min新生儿Apagr评分比较差异无统计学意义，提示宫颈扩张球囊具有很好的安全性，对新生儿的体重无明显负面影响。同时合理的孕期营养对控制孕期体重对控制新生儿体重有明显意义，可保障分娩的安全性。本研究也显示观察组孕妇的第一、第二产程时间少于对照组，自然分娩率高于对照组，同时观察组的羊水污染、软产道裂伤、产褥感染、产后出血等并发症发生率少于对照组。提示宫颈扩张球囊作用温和，能避免长时间的宫缩，且能加速产后恢复。本研究所有技术所限，对于宫颈扩张球囊的作用机制分析还无深入探讨，将在下一步进行深入分析。

综上所述，相对于缩宫素，宫颈球囊用于瘢痕子宫再次妊娠能更加有效发挥促宫颈成熟作用，对新生儿无明显负面影响，能缩短产程，提高自然分娩率，减少引产并发症的发生，值得进一步推广。

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（收稿日期：2017-11-03 本文编辑：任 念）endprint