鼻中隔穿孔手术前后鼻腔生理功能变化及其临床意义

钱俊勇+马敬+郭金宝

[摘要] 目的 探討鼻中隔穿孔（NSP）手术前后鼻腔生理功能变化及其临床意义。 方法 选取2014年1月～2016年12月在常州市第三人民医院接受手术治疗的NSP患者60例。根据鼻内镜检查结果将其分为小穿孔组（<1 cm，18例），中等穿孔组（1～2 cm，26例）和大穿孔组（>2 cm，16例）。采用视觉模拟评分法（VAS）评价三组患者临床症状，测量并比较术前及术后三组患者鼻阻力、鼻腔黏液纤毛系统清除功能和嗅觉功能，采用Spearman相关分析对VAS的相关因素进行分析。 结果 术前三组患者VAS评分、鼻阻力、纤毛传输速率及嗅觉阈值比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。术后中等穿孔组和大穿孔组患者上述指标均明显优于术前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；术前、术后小穿孔组患者上述指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。Spearman相关性分析显示，VAS评分与鼻阻力、嗅觉阈值均呈正相关，而与纤毛传输速率呈负相关（均P < 0.05）。 结论 NSP患者的鼻腔生理功能与穿孔大小密切相关，且穿孔越大，其生理功能越差，可给予手术治疗予以改善，小穿孔可考虑非手术治疗。

[关键词] 鼻中隔穿孔；鼻阻力；视觉模拟评分；鼻腔黏液纤毛系统；嗅觉功能

[中图分类号] R765.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0110-04

[Abstract] Objective To explore the changes of nasal physiological function and its clinical significance before and after nasal septum perforation（NSP） surgery. Methods From January 2014 to December 2016， 60 cases of NSP patients received surgery treatment in the Third People's Hospital of Changzhou City were selected and divided into the small perforation group （<1 cm， 18 cases）， the medium perforation group （1-2 cm， 26 cases） and the large perforation group （>2 cm， 16 cases） according to the results of nasal endoscopic examination. The visual analogue scoring system （VAS） was uesd to evaluate the clinical symptoms among the three groups. The nasal resistance， nasal mucus mucociliary system clearance function and olfactory function before and after surgery were detected and compared. The Spearman correlation analysis was used to analyze the related factors of VAS. Results Before and after operation， there were significant differences in the VAS score， nasal resistance， nasal mucociliary transmission rate and olfactory threshold among the three groups （all P < 0.05）. After operation， the indicators above in the medium perforation group and the large perforation group were all better than those of before operation， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the indicators above in the small perforation group before and after operation （P > 0.05）. Spearman correlation analysis showed that the VAS score was positively correlated with nasal resistance and olfactory threshold， and negatively correlated with mucociliary transmission rate（P < 0.05）. Conclusion The nasal physiological function is closely related to the size of perforation in patients with NSP. The greater the perforation is， the worse the physiological function is and which can be improved by surgery treatment. However， non-surgical treatment may be consider in small perforation.endprint

[Key words] Nasal septum perforation； Nasal resistance； Visual analogue scale； Nasal mucociliary system； Olfactory function

鼻中隔穿孔（nasal septum perforation，NSP）是临床最为常见的耳鼻喉科疾病之一，其中创伤、鼻腔异物长时间压迫、鼻部手术操作失误以及理化刺激等均是引发该病的因素[1]。NSP会导致患者出现鼻腔反复出血、鼻塞、呼吸时哨音、头痛以及嗅觉减退等多种临床症状，对患者的生活质量造成了极大的影响[2]。目前，临床上关于NSP手术修复的研究报道较多，而NSP大小对鼻腔呼吸阻力、嗅觉功能及黏液纤毛毯影响程度的相关研究报道较为少见。鉴于此，本文通过研究NSP大小对鼻腔生理功能的影响，为临床治疗提供一定的理论依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年12月在常州市第三人民医院（以下简称“我院”）接受手术治疗的NSP患者60例。纳入标准：①所有患者均经鼻内镜检查确诊为NSP；②均接受手术修复穿孔术治疗；③年龄≥18岁。排除标准：①精神系统疾病或交流沟通障碍者；②治疗依从性较差者；③病历资料缺失者；④有恶性肿瘤或无手术指征者。其中男23例，女37例；年龄18～56岁，平均（32.4±10.5）岁。根据鼻内镜检查结果将其分为小穿孔组（<1 cm）18例、中等穿孔组（1～2 cm）26例和大穿孔组（>2cm）16例。其中小穿孔组男7例，女11例；年龄18～53岁；平均（32.1±10.3）岁。中等穿孔组男10例，女16例；年龄20～56岁，平均（32.7±10.5）岁。大穿孔组男6例，女10例；年龄19～55岁，平均（32.6±10.4）岁。三组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

①小穿孔组患者采用耳屏軟骨膜修补。具体方式如下：全麻后在Ceriss手术显微镜下沿耳屏处纵形切开皮肤、皮下组织至耳屏软骨膜，切取耳屏软骨膜，铺平备用，切口分层缝合。于鼻中隔左侧距穿孔前缘1.0 cm作切口，上自鼻顶，下达鼻底中部，分离切口前部后，鼻中隔刀片沿两层黏软骨膜及骨膜间锐性分离，使穿孔周边两层黏骨膜间形成>0.5 cm的环形囊袋。根据分离囊袋后穿孔大小对耳屏软骨实施剪切，将修整平直的耳屏软骨夹于NSP周边两层软骨膜、黏骨膜间形成的囊袋中，双侧鼻腔红霉素眼膏纱条填塞固定，根据穿孔前缘距切口的远近及分离后鼻中隔囊袋前部的粘骨膜紧张程度，可缝合或不缝合前部切口。术后应用抗生素7 d，5 d后取出全部纱条，鼻腔予以红霉素眼膏纱条换药，每周2次，直至新生黏膜完全覆盖创面为止。②中等穿孔以及大穿孔患者均采用颞肌筋膜修补。具体方式如下：于耳廓上方两横指处横行切开头皮及皮下组织直至颞肌筋膜，分离并切取合适大小的颞肌筋膜1块，铺平备用，将切口分层缝合。制备颞肌筋膜后，修补穿孔手术过程同小穿孔组。

1.3 观察指标

分别比较手术前后三组患者的临床症状、鼻阻力、鼻腔黏液纤毛系统清除功能以及嗅觉功能的变化情况。其中临床症状采用视觉模拟评分法（visual analogue scoring，VAS）进行评估，总分0～10分，得分越高，临床症状越严重[3]。鼻阻力检测方式[4]：采用测压管以及面罩进行检测，使用前确定无漏气，叮嘱患者在检测过程中平静呼吸，从而在计算机上得到相对应的压力-流速曲线，将鼻压差为150 Pa时的阻力值记为检测结果。鼻腔黏液纤毛系统清除功能采用糖精试验[5]，具体检测方式：于手术前后分别在20～25℃室温以及50%～55%湿度的条件下进行。患者均取坐位，测试时闭口经鼻呼吸，测试前先擤出鼻腔分泌物，将1 mm3大小的糖精颗粒放于下鼻甲前端稍后1 cm处的表面上，然后嘱受试者每隔30 s作1次吞咽动作，直到受试者感到有甜味为止。由检查者记录时间，同时测量置糖精处至鼻咽部的距离，最后计算出鼻黏膜纤毛输送率。嗅觉功能检测方式[6]：采用T和T嗅觉计定量检查法（购自日本第一药品产业株式会社的T&T标准试剂盒），具体操作严格按照试剂盒说明书进行，按步骤计算出平均嗅觉阈值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析应用Spearman法进行处理，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术前、术后VAS评分比较

术前三组VAS评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后三组VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。中等穿孔组及大穿孔组术后VAS评分均明显低于术前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；小穿孔组术前、术后VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 三组患者术前、术后鼻阻力比较

术前三组鼻阻力评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；中等穿孔组及大穿孔组术后鼻阻力均明显低于术前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；而小穿孔组术前、术后鼻阻力比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 三组术前、术后纤毛传输速率比较

术前三组纤毛传输速率比较，差异有统计学意义（均P < 0.05）；中等穿孔组及大穿孔组术后纤毛传输速率均明显高于术前，差异有统计学意义（均P < 0.05）；而小穿孔组术前、术后纤毛传输速率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。endprint

2.4 三组术前、术后嗅觉阈值比较

术前三组嗅觉阈值比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；中等穿孔组及大穿孔组术后嗅觉阈值均明显低于术前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；而小穿孔组术前、术后嗅觉阈值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.5 NSP患者VAS评分与鼻阻力、纤毛传输速率、嗅觉阈值的相关性分析

Spearman相关性分析显示，VAS评分与鼻阻力、嗅觉阈值均呈正相关（r = 0.594、0.578，均P < 0.05），而与纤毛传输速率呈负相关（r = -0.623，P < 0.05）。

3 讨论

NSP通常是由于手术操作不当所引发，不但会给患者造成一定的痛苦，同时易引发医疗纠纷事件[7-8]。近年来，随着鼻中隔手术的不断完善，因手术所导致的NSP发生率逐渐下降，而随着鼻内激素在临床上的广泛滥用，其所导致的NSP发生率又逐渐增加[9-10]。国内外研究报道证实[11-12]，NSP患者的临床症状不仅与鼻腔解剖结构异常有关，同时与穿孔大小存在一定的相关性。既往临床上的手术治疗方案选择通常仅根据局部检查以及患者的主观感受进行，存在一定的局限性，并可能导致临床治疗效果不理想[13-14]。因此，寻找一种有效的方式，对NSP患者的病情进行客观准确的评估显得尤为重要。

本研究结果显示，术前三组患者VAS评分比较，差异有统计学意义；中等穿孔组以及大穿孔组患者术后VAS评分均明显低于术前，差异有统计学意义。提示随着NSP患者穿孔逐渐增大，患者疼痛越剧烈。其原因可能是随着穿孔的逐渐增大，患者的临床症状更加严重，因此疼痛感觉也更加强烈。此外，术前三组患者鼻阻力评分比较，差异有统计学意义；中等穿孔组以及大穿孔组患者术后鼻阻力均明显低于术前，差异有统计学意义。提示随着患者穿孔逐渐增大，患者鼻阻力也逐渐增加，且对于中等穿孔与大穿孔患者而言，手术治疗可显著改善患者的鼻阻力。原因可能在于穿孔较大致使患者的临床症状更加严重，而经过手术治疗后其症状的变化也更加明显。另外，临床工作中通常是通过对鼻腔黏液纤毛传输系统的检查判断鼻腔的自洁功能。而当鼻腔局部存在炎症时，可导致黏液纤毛的传输速度减缓[15-16]。本研究结果表明，术前三组患者纤毛传输速率比较，差异有统计学意义；中等穿孔组以及大穿孔组患者术后纤毛传输速率均明显高于术前，差异有统计学意义。提示随着患者穿孔逐渐增大，纤毛传输速率逐渐降低。而中等穿孔组与大穿孔组患者经手术治疗后，其鼻腔黏液纤毛系统清除功能有显著的改善。原因可能与中等穿孔、大穿孔组患者经过治疗后，鼻中隔结构的修复面积较大，更有利于鼻腔黏液纤毛系统清除功能的改善有关。另有研究报道显示[17-18]，嗅觉是人体原始感觉功能之一，人体的嗅区黏膜主要分布于鼻腔顶中部，向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁等嗅裂区域。其具有辨别气味、增进食欲、识别环境及报警等作用，还可通过中枢神经系统影响人的情绪、调节生命周期等[19-20]。本研究结果显示，术前三组患者嗅觉阈值比较，差异有统计学意义；中等穿孔组以及大穿孔组患者术后平均嗅觉阈值均明显低于术前，差异有统计学意义。这也再次提示了随着患者穿孔逐渐增大，其嗅觉功能障碍越明显。而经手术治疗后，中等穿孔组以及大穿孔组患者的嗅觉功能可得到明显改善。进一步经Spearman相关性分析显示，VAS评分与鼻阻力、嗅觉阈值均呈正相关，而与纤毛传输速率呈负相关。提示在临床工作中可通过对患者鼻阻力、纤毛传输速率以及嗅觉阈值水平进行检测，从而有效评估患者病情严重程度，为临床治疗提供参考依据。需要指出的是，本文研究尚且存在样本量较少的缺陷，从而可能导致研究结果在一定程度上发生偏倚。因此，在今后的相关研究中将增大样本量，以获取更为精准、可靠的数据，为临床NSP患者的治疗提供指导。

综上所述，NSP患者的穿孔大小与鼻腔生理功能存在密切相关，且穿孔越大，其生理功能越差，经手术治疗后均可得到改善。而小穿孔患者手术治疗前后鼻腔生理功能无明显改善，可考虑不接受手术治疗。

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（收稿日期：2017-10-16 本文编辑：王 娟）endprint