小针刀松解结合桃红四物汤加减治疗髋关节术后功能障碍的效果

田雅峰+姚兴豹+杨刚

[摘要] 目的 觀察小针刀松解结合桃红四物汤加减治疗髋关节术后功能障碍的临床效果。 方法 采用随机平行对照的方法，将2014年12月～2017年12月于河北省中医院就诊的72例髋关节术后功能障碍患者按随机数字表法随机分为对照组和治疗组，各36例。治疗组术后1周采用小针刀松解配合加减桃红四物汤治疗，对照组术后1周采用局部封闭配合加减桃红四物汤治疗。记录两组治疗前及治疗后15 d患者髋关节的视觉模拟评分（VAS）、Harris评分及髋关节活动度（ROM），比较两组临床疗效。 结果 治疗15 d后，两组VAS评分均明显低于治疗前，且治疗组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗15 d后，两组Harris评分均明显高于治疗前，且治疗组Harris评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗15 d后，两组髋关节ROM均明显大于治疗前，且治疗组髋关节ROM明显大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 小针刀松解结合桃红四物汤加减治疗髋关节术后功能障碍，标本兼顾，具有简、便、验、廉的特征，损伤小，出血少，简单易行，疗效确切，易为广大患者接受，且疗效明显优于局部封闭配合加减桃红四物汤治疗者，值得临床推广应用。

[关键词] 髋关节骨折；小针刀松解；功能障碍；桃红四物汤；局部封闭

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0150-05

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of acupotomy lysis combined with Modified Taohong Siwu Decoction in the treatment of postoperative dysfunction of hip joint. Methods By using randomized parallel controlled method， all 72 patients with postoperative dysfunction of hip joint treated in Hebei Hospital of Traditional Chinese Medicine from December 2014 to December 2017 were randomly divided into control group and treatment group by random number table method， with 36 cases in each group. The treatment group was treated with the acupotomy lysis combined with Modified Taohong Siwu Decoction after 1 week of operation， and the control group was treated with local closure combined with Modified Taohong Siwu Decoction after 1 week of operation. The visual analogue scale （VAS）， Harris score and range of motion （ROM） of hip joint before treatment and after treatment for 15 days in the two groups were recorded， and the clinical efficacy between the two groups was compared. Results After treatment for 15 d， the VAS scores of the two groups were all lower than those before treatment， and the VAS scores of treatment group were lower than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment for 15 d， the Harris scores in the two groups were all higher than those before treatment， and the Harris scores of the treatment group were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment for 15 d， the ROM of hip joint in the two groups were bigger than those before treatment， and the ROM of hip joint in the treatment group was bigger than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Acupotomy lysis combined with Taohong Siwu Decoction in treating postoperative dysfunction of hip joint takes both manifestation and root cause seriously， which has the characteristics of convenience， effective and inexpensive， with small injury， less bleeding， simple and easy operation， effective curative effect. It is easy to be accepted by the majority of patients， and the efficacy is significantly better than that of local closure combined with Modified Taohong Siwu Decoction， thus it is worthy of clinical promotion and application.endprint

[Key words] Hip joint fracture； Acupotomy lysis； Dysfunction； Taohong Siwu Decoction； Local closure

近年来，随着社会人口老龄化进程的发展，老年患者髋部骨折成为常见病、高发病[1]，且常合并有多种内科系统疾病。而行髋部手术治疗患者亦越来越多，人们对髋关节术后关节功能恢复要求越来越高。髋关节功能障碍是髋关节术后的重要并发症之一，往往伴随病程的始终。武雷[2]认为，骨折后由于损伤以及骨折部位长期制动，导致机体气血瘀滞，阻于经脉，加之风寒湿等外邪侵入，痹着于筋骨，则会形成粘连及僵硬之症。术后一旦出现髋关节功能障碍，将会导致患者行走时跛行，双腿无法张开，行走、下蹲及上下楼困难，髋关节功能障碍若得不到有效改善，将严重影响患者生活质量。本研究运用小针刀松解配合中药汤剂桃红四物汤加减治疗髋关节术后功能障碍患者36例，临床疗效显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年12月～2017年12月于河北省中医院就诊的72例行髋关节手术治疗的患者按随机数字表法随机分为对照组和治疗组。治疗组36例，其中男17例，女19例；年龄61～82岁，平均（71.0±3.2）岁。对照组36例，其中男15例，女21例；年龄64～79岁，平均（69.0±4.6）岁。两组患者性别、年龄等临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准

①年龄≥60岁，且均为髋部骨折术后关节活动障碍的患者；②同意接受小针刀松解治疗、局部封闭治疗及口服中药汤剂治疗，并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①髋关节病变严重、关节间隙消失；②髋关节骨性强直；③合并心、肝、肾、脑血管疾病、造血及凝血障碍等严重内科疾病或精神疾病，不能自主完成问卷；④术后存在严重的并发症，不能如期进行术后功能锻炼或未按规定接受治疗；⑤无法判断疗效或数据不全而影响疗效和安全性判断。

1.4 治疗方法

两组患者术后1周均给予中药汤剂桃红四物汤加减口服治疗，治疗组同时采用髋部周围小针刀松解治疗，对照组同时采用髋周局部封闭治疗。两组患者在治疗期间除服用桃红四物汤加减中药汤剂外，停止其他治疗方法。治疗1个疗程后进行随访及关节功能评估。

1.4.1 中药汤剂治疗

桃红四物汤出自于清代吴谦的《医宗金鉴》[3]。本组所有患者均服用桃红四物汤加减。组成：桃仁12 g、红花10 g、川芎10 g、熟地黄20 g、当归15 g、赤芍12 g、黄芪30 g、丹参15 g、土鳖虫10 g、地龙15 g、牛膝12 g。加减：肾阳虚明显者，加淫羊藿、杜仲、狗脊、鹿角霜等；肾阴虚者，加制何首乌、枸杞子、生地黄、龟板等；脾虚有痰者，加白术、陈皮、半夏；气虚者，加人参、白术；瘀血重者，加三棱、莪术；水肿者，加茯苓、萆薢；寒偏重者，加附子、桂枝、肉桂、乌头；湿偏重者，加防己、茯苓、苍术、薏苡仁；热偏重者，加知母、黄柏、石膏；下肢疼痛者，加牛膝、独活、桑寄生、木瓜。用法用量：1剂/d，每剂煎至400 mL，分早晚2次温服。口服中药汤剂15 d为1个疗程。

1.4.2 小针刀松解治疗

1.4.2.1 所需物品 汉章牌3号针刀；一次性无菌消毒包；10 mL注射器；0.9%氯化钠注射液；2%利多卡因注射液5 mL；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg；无菌手套；无菌敷料等。

1.4.2.2 针刀松解部位 ①股直肌施术点：位于髂前下棘股直肌起点之压痛处；②髂股韧带施术点：位于髂前下棘与耻骨联合连线中点，垂直向外下约2 cm处；③耻骨肌起点施术点：位于耻骨梳之耻骨肌附丽点；④臀大肌施术点：位于臀大肌止点压痛处；⑤股骨大粗隆尖部施术点：位于股骨大粗隆尖部压痛处；⑥髋关节周围压痛点及可触及条索、硬结处。

1.4.2.3 具体操作 患者取平卧位或健侧卧位，患髋保持外展20°～30°，每次在上述选定的松解部位選择3～5个点，分别进行标记，常规皮肤消毒，用0.9%氯化钠注射液10 mL配2%利多卡因注射液5 mL、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg局麻，每个点注射2～3 mL，针刀垂直皮肤刺入，刀口线与施术部位肌纤维方向一致，经皮肤、皮下组织直达韧带、关节囊或骨面，针刀操作方向与肌纤维方向平行，纵行疏通、横行剥离，刀下感觉松动后，即原路出刀，压迫止血，无活动性出血后用无菌敷料包扎，2 d内保持术区干燥。每次间隔时间为5 d，治疗3次为1个疗程。针刀松解原则[4]：“以痛为腧，逐层深入，遇硬便切，不硬不切，以散刺、触激为主”。

1.4.3 局部封闭治疗

1.4.3.1 所需物品 一次性无菌消毒包；10 mL注射器；0.9%氯化钠注射液；2%利多卡因注射液5 mL；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg；无菌手套；无菌敷料等。

1.4.3.2 具体操作 患者平卧位或健侧卧位卧于治疗床上，充分暴露髋部，医者站于患者一侧。分别标记髋周疼痛部位，消毒局部皮肤后，分别于髋关节周围疼痛部位施行封闭治疗，无菌敷料包扎。嘱患者休息半小时，无不适后返回病房，进行髋关节活动功能锻炼。局部封闭每3天1次，连续治疗5次为1个疗程。

1.5 疗效判定标准

本研究符合安全性和公平性原则，不会对患者造成伤害和风险。观察记录治疗前、治疗后15 d患者的视觉模拟评分（VAS）[5]、Harris评分[6]，同时详细记录治疗前、治疗后15 d髋关节活动度（ROM）。VAS评分标准如下，0分：无痛；3分及以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。Harris评分标准：满分100分，≥90分为优良，80～<90分为较好，70～<80分为尚可，<70分为差。临床疗效评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常；显效：疼痛症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作；有效：疼痛基本消失，关节活动轻度受限，参加活动或工作的能力有改善；无效：未达到有效标准者。计算公式采用尼莫地平法：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。两组所有患者均获得随访，并能自主完成问卷。总有效率=（临床控制+显效+有效）/总例数×100%。髋关节ROM的检测方法：采用双臂量角器进行测量，评测方法参照《中国康复医学诊疗规范》[8]。endprint

1.6 统计学方法

使用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后视觉模拟评分比较

治疗15 d后，两组VAS评分均明显低于治疗前，且治疗组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后Harris评分比较

治疗15 d后，两组Harris评分均明显高于治疗前，且治疗组Harris评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后髋关节活动度比较

治疗后，两组髋关节屈曲、后伸、外展、内收、外旋、外旋的ROM均明显大于治疗前，且治疗组髋关节ROM均明显大于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

2.4 两组临床疗效比较

治疗后，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 安全性评估

两组均未出现不良事件及相关并发症。

3 讨论

髋部骨折的特点是发病率高，且与年龄增长成正比。据统计，老年髋部骨折患者在75岁后逐渐增多，35%的女性患者和17%的男性患者到90岁时均有髋部骨折史[9]。髋部骨折是老年患者中最常见的骨折之一，其致残率和病死率均较高。有研究指出，髋部骨折后患者1个月内的病死率为5%～10%，1年内和2年内的病死率分别为14%～36%和19.7%[10-11]。随着医疗技术和新药物研发的临床应用，髋部骨折手术治疗目前已成为主流，手术可减少患者长期卧床产生的并发症，大大降低病死率[12]。影响高龄髋部骨折患者术后疗效的因素很多，主要因素有年龄、性别、受伤前生活能力、骨折类型、内科基础疾病、手术及麻醉方式、手术时间、出血量、术后功能锻炼等。髋部骨折术后关节局部软组织肿胀、疼痛、关节粘连、手术应激反应、无菌性炎症产生等，均会造成髋关节功能障碍。老年髋部骨折患者由于骨折疼痛、牵引、自身基础疾病及手术刺激等因素影响，术后大都不愿早期进行患肢功能锻炼及下地负重行走，强行让其早期进行功能锻炼及下床行走，反而使其心理负担加重，心理紧张，影响术后康复，造成术后早期日常生活能力差。

髋关节术后常见并发症是关节疼痛、关节粘连。本研究是在髋关节术后1周，早期对患者髋关节术后功能恢复进行干预治疗，术后采用中药汤剂桃红四物汤加减，联合小针刀局部松解进行有效治疗，对于预防关节粘连、缓解关节疼痛具有良好效果。髋关节术后采取小针刀松解治疗，可以解除髋关节术后疼痛，改善关节活动功能，使患者尽早进行有效的康复锻炼，早期恢复下地负重行走功能，对于髋关节术后关节ROM恢复及减轻疼痛效果明显。而术后小针刀松解可以预防粘连，中药桃红四物汤加减具有活血化瘀通络之功，二者合用可以有效改善骨折部位微循环，达到预防粘连的目的。董博等[13]、姚洁等[14]认为，小针刀松解术不仅具有中医针刺效应，而且与针刺相比，具有更强的针感，它能够疏通经络，调节阴阳，改善脏腑气血生化功能。李代斌等[4]指出小针刀松解原则是“以痛为腧，逐层深入，遇硬便切，不硬不切，以散刺、触激为主”。小针刀治疗以解除疼痛、松解组织粘连为主，使髋关节术后患者早期积极进行功能锻炼，早期下地负重行走，提高日常生活质量，增强患者自信心，更有利于髋关节术后功能的恢复。小针刀松解治疗是通过对软组织进行穿刺、小范围切开及钝性分离，达到对软组织的松解减压和损毁作用，使肌群起止点得以松解，解除痉挛、平衡肌力、调整局部生物力学平衡失调，解除其对术区周围神经、血管及骨关节系统的影响。本研究治疗过程中，通过小针刀松解股骨大粗隆顶点及骼前上棘部位，有效缓解臀部肌群及阔筋膜张肌，使得髋关节外展、外旋功能的恢复，从而使得髋关节ROM较治疗前明显缓解。而骼后上棘与股骨大粗隆之间是臀部及下肢众多肌肉、韧带的附丽点，通过小针刀松解、剥离病变组织，触激周围神经，可以有效解除组织粘连，改善局部血循，缓解术后疼痛，使得患者疼痛明显减轻，治疗后与治疗前相比，VAS评分明显降低。术后患者髋关节周围组织壓痛点、硬结及条索，是疾病损伤的关键部位，通过针刀治疗可以直达病所，其操作过程中产生小的刺激，能破散病结、解除痉挛，阻断疼痛的传导，通过损毁疼痛部位组织，改善血液循环和神经营养功能，从而加速机体的自我修复能力，患者机体迅速得以恢复，可以尽早功能锻炼及下地行走，使得髋关节ROM及Harris评分均较治疗前明显改善，而采用局部封闭治疗则无法达到同样效果。

髋关节术后关节粘连，中医认为是血瘀气滞、营卫失调，瘀阻日久、痹阻经络，不通则痛。中医对于骨折的治疗，多偏重气血，尤其是在骨折及术后早期。有研究指出，中医治疗作用机制是通过疏通经络、活血化瘀，从而改善骨折部位微循环，达到预防粘连、松解粘连的目的[15]。《正体类要》指出“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。由此可见，外伤及骨折的病理核心是血瘀气滞，其治疗原则为祛瘀生新。《疡医大全》有云：“有跌伤骨折，宜活血化瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也。”而桃红四物汤是益气养血、活血化瘀的经典方剂，也是广泛应用于中医临床的活血化瘀方剂之一。陈述列等[16]研究指出，因桃红四物汤显著的活血祛瘀功效，加之骨折患者“气血瘀滞”的病机特点，被常用于骨科临床中。但桃红四物汤加减应用时，需根据患者的证型、体质差异进行辨证施治[17]。本研究所采用的桃红四物汤加减方是在桃红四物汤原方的基础上，酌加益气通络止痛之品，其基本组成为桃仁12 g、红花10 g、川芎10 g、熟地黄20 g、当归15 g、赤芍12 g、黄芪30 g、丹参15 g、土鳖虫10 g、地龙15 g、牛膝12 g，功擅益气养血、活血化瘀生新。本方补气药与活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；方中补气而不壅滞，活血又不伤正。诸药合用，则气旺、瘀消、络通。全方配伍得当，合用使瘀血祛、新血生、气机畅，具有益气养血、活血祛瘀生新的显著特点。现代药理学研究认为，桃红四物汤的药效机制主要是促进局部血循，使破损的循环体系得以重组，能明显缓解骨折术后局部早期疼痛、软组织肿胀等症状。冯兴华[18]、熊辉等[19]通过研究得出，桃红四物汤可以促进局部组织间隙内血肿吸收、机化，通过改善患者血液流变学状态、加速毛细血管增生，从而改善骨折局部微循环状态，明显缓解骨折初期主要临床症状、体征，提高骨折断端成骨细胞活性，加速新生骨痂的形成，为骨折修复创造有利条件，促进骨折早期愈合，是骨折及骨折术后初期治疗特别有效的方剂之一。故而本研究采用桃红四物汤加减方可有效改善髋关节术后关节周围血液循环，促进术后康复，预防关节粘连。endprint

本研究对髋关节术后患者局部采用小针刀松解治疗结合中药汤剂桃红四物汤加减方口服，其中，桃红四物汤加减方是在桃红四物汤的基础上根据患者证型、体质进行加减，对缓解患者术后疼痛、预防关节粘连、促进关节功能恢复有显著疗效，治疗后患者VAS评分明显降低，患者髋关节ROM及Harris评分明显提高，而且均高于采用局部封闭治疗的对照组，小针刀治疗者的总有效率显著高于局部封闭治疗者。桃红四物汤舒筋活血通络，能有效促进骨折部位的血液循环，结合小针刀松解治疗，可以重建已破坏的循环体系，改善病灶局部症状，对于髋关节术后功能障碍患者，可以有效缓解髋关节周围疼痛，使得患者早日功能锻炼及下地活动，预防关节周围粘连，促进关节功能恢复，而采用局部封闭治疗效果远不如小针刀松解治疗。

小针刀松解治疗具备简、便、验、廉的特征，损伤小，出血少，简单易行，疗效确切，易为广大患者接受；而桃红四物汤加减方标本兼顾，使瘀血祛、新血生、气机畅，具有益气养血、活血祛瘀生新的显著特点。小针刀松解结合桃红四物汤加减治疗髋关节术后功能障碍效果明显优于局部封闭配合加减桃红四物汤治疗者，深受患者好评，值得临床推广应用。

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[4] 李代斌，王一帆，戴子一.针刀松解配合推拿治疗对人工髋关节置换术后患者疼痛的影响[J].大众科技，2017，19（214）：92-94.

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（收稿日期：2018-01-02 本文編辑：张瑜杰）endprint