基于国际比较视角的我国药品价格管理改革方向探讨

宋燕+韩志琰+宋奎勐

[摘要] 有效的价格管理手段是建立健全药品供应保障体系的重要保证。研究借助现有的文献和图书资料，采用比较法和规范法对国际上较为流行的药品价格管理模式进行梳理、总结和比较，为我国药品价格改革的推进提供参考和借鉴。研究结果显示，不同国家的药品价格管理在实施上既有共性也有个性。参考国际成功经验，我国在推进药品价格改革过程中应当重点考虑4个方面问题：正确处理政府和市场关系、建立健全药品价格监测体系、切断药品价格与医疗供给方的利益联系、强化医疗保险的费用控制作用。

[关键词] 药品价格；价格形成机制；价格改革；国际比较

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0163-04

[Abstract] Effective price management is an important guarantee for improving the drug supply. In this study， the drug price regulation models in foreign countries were explored with the comparative method and criterion method in order to provide references for Chinese drug price reform. The findings showed that different countries carried out different models. Attention should be paid to learn the advantages in different drug administration models. Based on the international successful experiences， Chinese price reform should focus on four aspects： properly handling the relationships between government and market， reinforcing the drug price monitoring， cutting off the interests between medical suppliers and drug prices， strengthening the power of health insurance.

[Key words] Drug price； Price forming mechanism； Price reform； International comparison

有效的藥品价格管理手段既是建立健全药品供应保障体系的重要保证，也是一个国家医药卫生政策的重要组成部分[1]。从国内外的实践来看，世界各国普遍存在着医药费用增长过快的难题，药品价格远高于一般商品的上涨速度，给政府财政和医疗保险基金支出以及个人医疗费用负担都带来了较大压力[2-3]。所以，无论是实行国家医疗保险制度、社会医疗保险制度，还是实行商业医疗保险制度，几乎每个国家都采取了不同程度的药品价格干预，通过直接或间接的手段以合理控制药品费用和医疗费用。我国的医药市场相比国外更加复杂，医疗、医保和药品生产经营领域的诸多体制性矛盾都集中反映在了药品价格问题上，药品总费用占卫生总费用比重超过40%，几乎相当于发达国家的两倍。药品总费用占比高，既与不合理的过度用药有关，也与药品零售价格水平整体偏高有关[4]。近年来，部分经典廉价药品断供事件也是引发了社会的广泛关注和对政府药价管理的诸多不满。所以，如何进一步加强和完善药品价格管理是当前全面深化医药卫生体制改革的焦点问题之一。本文就借助现有的文献和图书资料对国际上流行的几种药品价格管理模式进行梳理、总结和比较，并在此基础上对我国的药品价格管理改革方向进行思考。

1 国际上药品价格管理的主要模式和特点

对药品价格进行管理是国际通行做法，各国的药品价格管理政策具有因地制宜的特点，在实施上既有共性也有个性。各国政策目标导向基本一致，大都体现了合理控制药品价格水平，同时兼顾鼓励药品研发创新，促进产业发展[5-6]。政府和市场是药品定价的主体，在操作模式上可以分为3大类：对药品价格进行管控、对利润率进行管控和通过市场手段进行管控[7-15]。见表1。

通过表1的比较分析，可以直观地看出药品价格管理是一项复杂的系统工程，涉及了政府权限的分配、管制对象的分类、定价方法的选取以及费用控制的干预措施等各项内容，同时也可以看出，在各国的实践中药品的定价和报销机制往往密不可分。

总体上，国际上药品价格管理的特点可归纳为以下几点：①在定价机制上大多数国家都有政府参与，由于药品价格管理的一个重要目标就是控制药品费用，以减轻国家财政和社会保险基金负担。故政府管制的范围多为医保目录或政府保障范围内药品。②政府药品价格政策的主要干预对象是处方药，对于市场竞争性较强的非处方药一般都由制药企业自主定价。③药品价格的管控手段主要包括最高零售限价、成本加成定价、疗效参考定价、国际比较定价、基于价值定价、谈判定价等。此外，部分国家还会由政府或医疗保险机构与制药企业签署量价协议，通过事前协议控制费用总额。④为鼓励创新，多数国家对原研药和仿制药采取了不同的价格管理政策，以激发制药企业对研发投入的热情。⑤药物经济学评价在药品定价和报销中具有重要作用，有助于较为科学合理地确定药品价格水平。⑥注重发挥医疗机构等利益相关主体降低药品价格的积极性。

就价格管理的效果来讲，现有研究证据表明，参考定价对降低药价、节省药品费用具有较好的干预效果，而利润控制和最高限价对费用控制的效果不明显[16]。另有研究表明，在影响药品费用上，直接控制的国家比间接控制的国家药品价格水平低[17]。还有研究对7个不同国家具有相同化学成份的药品出厂价格进行了比较分析，研究发现，英国、法国、德国、加拿大等实施价格干预国家的药品价格水平均低于美国[18]。另外，国外的一项研究还显示，如果价格管制国家取消对药品价格的管制，制药企业的收入会因此提高35%～45%，药品研发投入会因此增加170亿～220亿美元，而这些增加的研发投入可能会导致每年10～13个新药的产生[19]。endprint

2 我国药品价格管理改革方向的思考

很长一段时间以来，我国对药品价格都是双轨制管理，国家基本医疗保障用药和生产经营具有垄断性的特殊药品实施政府定价或政府指导价，其他药品实行市场调节价。政府对价格管控的主要方式是限定最高零售价，由企业在不高于最高零售价格的前提下根据市场竞争情况确定出厂、批发和实际零售价格。随着社会主义市场经济体制的逐步完善和医药卫生体制改革的深入推进，我国药品价格管理面临的体制机制环境都发生了深刻变化。2015年5月，国家发展改革委发布《关于印发推进药品价格改革的意见》（发改价格〔2015〕904号），提出了新一轮药品价格改革，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消了其他所有药品的政府定价机制，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。此次药品价格改革并不仅仅是调整价格，而是从根本上改变了以往的定价机制，这也标志着我国医改在市场化的道路上迈出了新的步伐。

当前我国正处于推进药品价格改革的攻坚期，如何不断完善药品价格形成机制，规范药品市场价格行为是稳步推进改革的关键点，也是继续深化医药卫生体制改革的重点工作之一。市场竞争的定价方式可以有效反映市场的供求关系，体现出药品的市场价值，激发市场活力，带动产业发展。十八届三中全会也提出了在深化经济体制改革中使市场在资源配置中起决定性作用的论断。但是目前在我国医药市场中让市场机制充分发挥作用还存在一些限制条件，尚需继续理清改革思路，进一步研制取消药品政府定价事中事后的政策措施，确保药品价格市场化改革目标实现。根据国际上药品价格管理的经验，我国在推进药品价格改革过程中应当重点考虑以下4个方面问题：

2.1 正确处理政府和市场关系

我国改革的基本问题和中心环节是如何正确认识和处理政府与市场的关系，药品价格改革也是如此。社会主义市场经济体制要求建立主要由市场形成价格的机制，但市场调节影响因素众多，药品作为准公共产品应当建立有效的保障措施。在发挥市场配置资源决定性作用的同时，更好地发挥政府的引导作用，使政府行为由直接定价向维护市场竞争秩序和服务宏观调控转变。对于原研药市场，积极营造有利于创新的政策环境，激发企业研发动力，促进制药产业的发展；对于仿制药市场，强制推行仿制药一致性评价，在确保质量和疗效的基础上，合理引导可替代药品之间的竞争，并以价格体系规范促进仿制药行业发展；对竞争不充分的药品，通过开展成本价格专项调查和反垄断执法等严肃查处不公平竞争行为。同时，制订和推广药物经济学评价指南，进一步规范药物经济学评价，为制订合理的医保报销价格提供科学依据。药品经济性评价在澳大利亚和日本已经取得了很好的成效，为两国控制药品费用过快增长及维持合理的药品价格水平起到了积极的作用[20]。

2.2 建立健全药品价格监测体系

信息不对称是医药市场的典型特征，为更好地发挥市场作用，确保医药市场健康发展，还应当建立健全全方位、多层次的市场价格监测机制，以较好地掌握药品价格秩序，为有关部门进行价格宏观调控管理提供依据。不仅要增强对药品价格监测的立法，还要完善价格和成本监测体系，加强对国内外经济形势、药品市场价格变动及相关因素的跟踪分析，做好预测预警工作，防范和处理好可能出现的价格异常波动。日本就制订了规范的市场价格调查制度，能够确保价格管理部门及时掌握药品市场动态，实施有效干预。另外，还可尝试探索建立以国际参考价格为警兆指标的药价预警机制，确保药品价格在合理范围内波动。目前仅欧盟就有24个国家实行了国际参考定价，不但可用于新药定价，还可对已上市药品的价格进行监测约束[21]。

2.3 切断药品价格与医疗供给方的利益联系

由于信息的不对称，患者作为药品市场的买家是缺乏足够议价能力的，药品市场中交易的达成往往不是由买卖双方自由决定，而是由医生处方在其中发挥重要作用。如果不能切断医疗机构和药品销售之间的利益链条，市场机制的作用是很难真正发挥出来的，受利益驱动，药品价格在这一环节很有可能被扭曲。故让医疗价值独立出来，规范医疗机构的服务行为，是把药品价格交给市场的一个关键前提，而这也是医疗卫生领域供给侧结构性改革的一项必然要求[22]。另外，由于医疗机构在医疗服务领域内的专业优势，为最大限度地消除和避免其从药品销售中牟利的动机，还必须同时加强对医疗机构不正当逐利行为的监管，可以借鉴的手段包括控制医生开具的药品费用总额、制订药品使用目录、限制处方数量和开药量、限制次均费用、管理药占比等。

2.4 強化医疗保险的费用控制作用

为避免药品价格严重的两极分化和药品费用的过快增长，多数国家都是借助医疗保险制度来实现对药品市场价格的管控。以美国和加拿大为例，美国的保险公司会主动与制药企业进行议价，以尽可能地压低药品价格。而在加拿大，制造商在获取药品价格审批后则需向各省的药品管理委员会提出加入报销目录的申请，并通过谈判协商以协定药品最终价格。目前，我国的基本医疗保险制度已实现全覆盖，但其作用更多地是停留在风险分担上，参与药品议价的能力有限，对药品价格的制订影响较弱[23]。分析国际经验可知，在建立公共医疗保障体系的国家，政府（或其他公权力机构）药品价格管理的核心是医保支付价格[24]。我国在推行药品价格市场化改革进程中，也要积极推进医疗保险系统功能的完善，加快形成与药品生产企业的定价协商机制，充分发挥医保报销政策对药品价格的约束作用，让医保支付成为药品价格管理体系的核心。

3 结语

药品价格管理是一项复杂的系统工程，其涉及了药品流通体制、社会福利制度等与多项内容。如何确保药品价格的合理性、保障药品的可及性是推进药品价格改革的重要内容，这对于深化医药卫生体制改革、促进医疗卫生资源在全社会公平分配、提高政府公信力等均具有重要意义。我们应当充分借鉴国外药品价格管理先进而有效的做法，积极探索符合中国国情的药品价格形成机制。在理顺医疗机构补偿机制和强化医疗保险控费功能的前提下，积极稳妥地推进药品价格市场化改革，使政府行为更好地向维护市场竞争秩序和服务宏观调控转变，不断强化事中事后监管。endprint

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（收稿日期：2017-10-16 本文编辑：王 娟）endprint