借鉴美国经验探索构建我国面向健康管理的医疗保险制度

陈秀彦+张泽浩+许丰

[摘要] 随着我国国民经济的发展，慢性病的疾病负担不断加重，医疗费用也随之上涨。根据国外的实践经验，实行以预防为主的健康管理是控制医疗费用急剧上涨的有效策略。借鉴美国从传统的按项目付费到有效的管理式医疗再到新兴的基于价值的补偿机制的发展历程，我国需要转变现存的医疗保险支付方式来推动我国健康管理事业的发展。从美国的支付方式改革实践可知，以健康改善状况为评价标准的按价值付费的支付方式更适合健康与医疗的长远发展，我国应从政府、商业保险机构和医疗机构三方共同探索面向健康管理的医疗保险制度。

[关键词] 健康管理；医疗保险制度；支付方式；基于价值的补偿机制

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（c）-0167-04

[Abstract] With the development of national economy， the disease burden of chronic diseases is increasing and the medical expenses are rising. According to the practice of foreign medical expense controlling， to implement health management is an effective strategy to control the sharp rise of medical expenses. Referring to the development of the payment mode in American from the traditional fee-for-service to the efficient manage care and from the manage care to the burgeoning value-based reimbursement， China needs to change the existing medical insurance system to promote the development of health management. According to the practice of the payment reform of the American medical insurance， the value-based reimbursement which is based on the health improvement is more suitable for the long-term development of the health and medical career. China should jointly explore the health insurance system for health management from the government， commercial insurance agencies and medical institutions.

[Key words] Health management； Medical insurance； Payment mode； Value-based reimbursement

近年来，随着我国国民经济的不断发展，由环境污染和不健康的生活行为方式所导致的健康问题越来越突出。根据国家卫生计生委于2015年发布的《中国预防控制工作进展（2015）》报告显示，我国慢性病发病呈快速上升趋势，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%，导致的疾病负担占总疾病负担的近70%[1]。据统计，我国现有确诊的慢性病患者近3亿人，其中一半慢性病发生在65岁以下，而慢性病的发病原因除了与遗传、医疗条件、社会条件和气候有关外，由个人不良生活方式所导致的慢性病达到60%[2]。而随着我国居民的可支配收入持续增长以及人们的健康意识的不断增强，人们对医疗服务的消费能力和消费需求也不断提高。无论是慢性病的疾病負担，还是人们日益增长的医疗服务需求，都导致了我国医疗费用急剧攀升。为有效控制慢性病患病率，降低医疗经济负担，实行健康管理是世界各国实践证明行之有效的策略。然而，目前无论是以按服务项目付费为主的基本医疗保险还是仍在发展的商业健康保险，都欠缺有效推动我国健康管理发展的能力。因此，借鉴美国医疗保险与健康管理相互促进的发展实践，探索推动我国面向健康管理的医疗保险制度势在必行。

1 美国医疗保险制度与健康管理的实践启示

1.1 按服务项目付费（fee-for-service，FFS）

美国传统的医疗保险形式与我国目前相类似，都是以FFS为主。所谓FFS，是指医疗机构根据提供给患者的服务类型（如诊断、X线检查、外科手术或其他服务）和数量获得相应补偿的机制[3]。在FFS中，医生根据所提供的服务类型和数量按照事前确定的价格收取服务费用，因此该付费方式拥有激励医生增加医疗服务、延长诊疗时间、提供优质医疗的优点。由于FFS的医疗费用与医疗服务数量密切相关，存在诱导医疗机构过度提供服务、竞相引进尖端诊疗设备以提供高收费的服务项目的弊端，造成医疗资源的浪费和医疗费用的不合理上涨。随着上世纪美国慢性病患病率不断上升，其70%的卫生保健费用都用于慢性病的防治上，医疗费用的急剧上涨促使美国联邦政府立法把健康维护组织纳入国家医疗保障体系之中，把健康管理作为降低医疗费用的长期策略[4]。

1.2 管理式医疗（manage care，MC）

尽管美国传统的FFS方式能为人们提供优质的医疗服务，但却浪费了大量的医疗资源，其不仅不能促进健康管理的发展，反而加剧医疗费用的不合理上涨，于是通过提供预防服务推动提高人群健康水平来降低医疗费用的MC应运而生。20世纪50年代，美国的商业保险公司把以预防为导向的健康管理理念引入保险领域，探索推行医疗服务和医疗保险一体化的MC模式[5]。MC是指保险公司和医疗机构之间达成协议，由后者向前者的保险客户提供医疗服务，以保证保险客户可以享受到较低的医疗费用，同时通过利益共享、费用分担等手段将风险转移到医疗机构，从而减轻保险公司赔付负担的一种方式，在极端情况下，保险公司仅按照参保人数每月支付固定的费用给医疗机构，由后者承担全部赔付风险[6]。目前，主流的MC保险公司主要有健康维护组织、优选医疗机构以及定点服务机构3大类型[7]。MC的实行大大地推动了美国健康管理事业的发展，相关研究表明，MC在成功控制不合理上涨的医疗费用的同时，不仅没有降低人们的健康水平反而促进了患者的日常护理和对慢性病的防控，由此MC一度被誉为医疗保险的成功典范[8-9]。但从上世纪90年代开始，MC逐渐暴露出其弊端，除了对医疗保险客户的限制过多而饱受诟病以及医疗机构为了节省费用甚至不惜在承担赔付责任的情况下降低医疗质量外，更严重的问题是MC并没有得到大众认同：患方认为MC导致了其应该享受的医疗服务待遇下降，医方则认为MC压低了其提供医疗服务的价值。从医学长远发展的角度而言，MC尽管促进了美国健康管理的发展，但同时也限制了高科技医疗技术、高风险诊疗手段的使用，最终将会阻碍美国医学科学和临床技术的长远发展[10]。endprint

1.3 基于价值的补偿机制（value-based reimbursement，VBR）

VBR的提出，旨在矫正MC所暴露出的种种问题，目的是在保证医疗质量的同时控制医疗成本，其核心理念是医疗服务应依据其给人们带来的实际价值，即治疗或预防的效果收取费用[6]。该补偿机制的具体做法是以患者接受医疗服务后的健康改善状况作为评价基准，对医疗服务提供方的支付是基于治疗的效率、质量以及效果而不仅仅是医疗服务的数量，主要表现为对提供高质量服务的医疗服务提供方进行奖励，减少对表现差的医疗服务提供方的资金支付[11]。同时，VBR还将对高质量的健康保险计划给予额外奖励以鼓励保险公司更好地去注重健康管理服务、关注参保人的健康状态。与MC相区别的是，VBR的主动方是医疗服务提供方和政府而非保险机构。2006年起，由家庭医生、专科医生、医院等医疗机构及其从业者自愿组成的责任制医疗组织（accountable care organization，ACO）与医疗保险机构签订合同，主动提出将医疗费用与医疗质量挂钩，由此实现了以价值为核心的VBR，而美国医疗保险和医疗补助服务中心也于2006年开始尝试VBR，对Medicare认可的ACO进行包含预防和康复等服务在内的医疗质量指标考核，并根据考核的结果给予ACO相应比例的医疗费用结余返还，以激励医疗机构及其从业者为人们提供基于健康价值的医疗服务[6]。目前，VBR在美国仍处于一个探索的阶段，主要的方式有ACO、患者之家、按绩效付费和捆绑支付4种，这4种方式除了目标一致之外，虽无统一的做法，但围绕的核心问题始终是如何维护患者的利益、提高医生的积极性、控制医院成本以及增加医院收益[12]。尽管VBR的支付方式与MC有所不同，但其提出主要是为了弥补MC中医疗机构为节省医疗费用而降低医疗质量的弊端，两者最根本目的均为提高人们的健康水平实现医疗负担的有效控制。

2 我国医疗保险体系与健康管理的实践困境

与美国以商业医疗保险为主导的医疗保险制度相区别的是，我国实行的是由政府主导的基本医疗保险为主，由商业保险公司提供的健康保险为辅的医疗保险体系。我国的基本医疗保险主要分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农村医疗合作保险3大类型，这3大保险均采用以按服务项目付费结合总额控制的费用补偿方式，这种基于疾病补偿型的支付方式不仅不能激励医疗服务提供方为人们提供健康管理服务，维护人们的健康水平，反而诱导其提供过度且价格昂贵的医疗服务，造成医疗资源的大量浪费和医疗费用的不合理上涨。而商业保险公司提供的健康保险则可根据给付方式的区别分为给付型健康保险、报销型健康保险和津贴型健康保险，这3种类型健康保险虽然具体的给付条件并不相同，但是有一个共同点即患病才能获得保险给付，这与国外保障人群健康、降低医疗费用为目的的健康保险截然不同。

随着慢性病患病率的升高，我国医疗经济负担的不断攀升，中共中央、国务院出台《健康中国2030规划》把国民健康提升到国家战略的高度[13]。然而，健康管理作为一门新学科新行业，尽管受到越来越多的关注，但由于目前健康管理理论研究的欠缺和健康管理实践人才的匮乏，我国仍没有一个较为成熟的健康管理模式[14]。我国的健康管理服务依然主要是集中于单纯的健康体检和社区重点人群的健康管理，而全过程的健康管理服务则作为特需服务面向高端的消费人群，而面向中低收入人群的健康管理服务尚未形成，健康管理的作用难以发挥[15]。与此同时，健康观念虽然有所普及，人们的健康意识也有所提高，但是以疾病为中心的健康观念仍没有得到彻底的转变，主动接受健康管理服务的意愿仍待提高。而无论是现行的基本医疗保险还是商业健康保险都是对已发生的医疗服务费用进行事后经济补偿，难以融入作为事前预防的健康管理服务。在此现状下，医疗服务提供方既没有受到主动提供健康服务的鼓励，也没有受到必须提供健康服务的强制，由此我国的健康管理事业尽管一直在发展，但由于缺少配套的激励机制，发展的步伐依然缓慢。

3 美国经验对构建我国面向健康管理的医疗保险制度的启示

3.1 构建面向健康管理的医疗保险制度的现实意义

随着我国健康中国战略的不断推进，相关健康政策的不断出台，我国的健康管理事业将会进入空前发展的时代。但由于我国商业健康管理服务体系尚不完善，人们的健康观念仍待转变，我国目前健康管理的主要形式为政府主导的社区基本公共卫生服务。为了更好地为居民提供基本公共卫生服务，全科医生制度、分级诊疗制度和家庭医生服务分别于2011年、2015年和2016年出台，旨在建立一个“健康守门人”制度为人们提供基本医疗服务和健康管理服务，从而实现维持和提高人们健康水平的目的[16-18]。然而，尽管目前家庭医生签约服务已在全国开展，但仍缺乏一个完善的面向居民和医疗服务提供方实行健康管理的激励机制，“健康守门人”的作用仍没完全发挥，因此，借鉴美国健康管理与健康保险相结合的实践经验对发展我国健康管理事业极为重要。从美国医疗保险支付方式的改革历程可知，MC虽然能通过健康管理维护人们健康的同时控制了急剧上涨的医疗负担，但显然以医疗服务提供方和政府为主导的VBR更贴合我国的国情，而其以人们健康改善状况为评价标准的付费方式更对我国健康与医疗的长远发展和实现健康中国战略具有重要的现实意义。从居民层面而言，虽然基于价值的付费方式对个人的健康和就医行为并无直接的约束，但却因对医疗服务提供方费用补偿机制的转变而成为了获益者，即医疗服务提供方为获取更多的收入而为居民提供与其健康状况相一致的预防、医疗和康复服务，从而实现个人健康水平的提高，并由此降低因疾病加重所造成的经济、身体和精神负担；从医疗服务提供方的层面而言，由于VBR的付费基础是基于健康和医疗服务的效率、质量和效果，拥有雄厚医疗实力的大型三甲医院可以把精力放在发展诊治急、危、重、疑难病种等能体现其医疗价值的高科技医疗技术，无需再通过收治简单病种和增加服务项目的数量来取得与自身價值等同的收入，而基层医疗机构则可通过为大量不符合大型三甲医院收治标准的简单病种提供健康管理服务和疾病诊疗服务来获取报酬；从社会层面而言，通过VBR引导医疗服务提供方组建医联体进行机构间的相互交流与合作，从而形成合理有序的分级诊疗格局以缓解看病难问题；从政府层面而言，通过费用激励机制的改革推动我国健康管理的发展，逐步实现提高人们健康水平和缓解沉重疾病负担的远大目标。endprint

3.2 构建面向健康管理的医疗保险制度的路径探索

目前，我国主流的支付方式仍为FFS的后付制，医疗机构的成本意识仍相对较低，在这种现状上要建立VBR仍有一个非常漫长的过程。由于要实现VBR提高人们健康水平和降低医疗费用的两大目标，这就要求医疗机构必须在提供高质量的预防和治疗服务的同时，减少人员的使用率以及减少相应的大型检查治疗项目，这必然导致医疗机构收入的短期减少，引起医疗机构的不满和抵抗。除此之外，VBR对医疗系统的信息化程度要求极其严格，即医疗保险机构必须有能力准确地跟踪且有效地利用医疗机构间的财务数据和医疗服务产出数据，这要求有一个非常强大的医院信息管理系统和数据互通的电子健康记录作为支撑，显然我国目前医疗系统的信息化程度远不能实现VBR[11]。借鉴美国健康保险和健康管理共同发展的经验，构建我国面向健康管理的医疗保险制度需要从政府、商业保险机构、医疗机构三方进行共同探索。从政府层面而言，首先，需要把目前医疗费用支付方式从FFS后付制逐步转变为预付制，提高医疗机构的成本意识，在探索单病种付费、按疾病诊断相关分类付费等新型付费方式的基础上逐步引进VBR；其次，综合考虑患者体验、预防保健、患者安全等方面制订医疗质量考核指标和费用支付标准，充分调动各级医疗机构积极性；再者，要从加大医疗系统的信息化投入，构建区域甚至是全国的医疗信息数据大平台；最后，继续加大对商业健康保险的政策支持，提高商业保险机构参与健康管理的活跃度[19]。从商业保险机构层面而言，首先要积极探索以健康改善状况为标的的新型健康险种，将事后经济补偿转为事前的健康风险防控；其次，针对不同人群的健康险种制订从预防、诊疗、康复等全程的健康服务计划；再者，探索搭建与医疗机构、医师队伍合作平台，保证健康险种及其服务计划的专业性和有效性；最后，充分利用微信、手机app等互联网手段为人们提供新型的健康管理服务模式[20]。从医疗机构层面而言，则可以借鉴美国ACO的实践做法，首先要主动加强与医疗机构或医生间的协同合作，构建以患者“全过程健康管理”为目标的医疗责任共同体；其次，明确责任共同体内部机构的层级分工和协同机制，建立稳定的分级诊疗秩序；再者，尝试与区域内患者建立中长期的健康管理联系，为患者提供“预防—康复”一体化的医疗服务；最后，完善和联通责任体内的医疗信息管理系统和电子健康记录系统，实现责任体内患者健康记录与医疗信息的互联互通[21-22]。

4 总结

在我国医疗经济负担日益增长的今天，发展健康管理降低慢性病患病率、提高人们的健康水平是控制医疗费用急剧增长的有效途径，但目前我国基于疾病补偿的基本医疗保险和商业健康保险缺乏激励健康管理的发展动力。借鉴美国医疗保险支付方式的发展历程，这种新兴的既强调人们长期的医疗质量和健康结果，又强调控制医疗成本的VBR是我国医疗保险制度应该努力的方向。随着我国对健康重视程度不断提高，对医疗体制改革的探索不断深入，构建和完善面向健康管理的医疗保险制度是发展的必然趋势。尽管在我国以FFS的后付制费用支付方式的现阶段仍不能完全实现美国现行的VBR，但借鉴美国商业健康保险和健康管理相互促进发展的经验，大力鼓励商业保险机构参与健康管理，引入基于人们健康改善状况为评价标准的支付理念，构建我国以基本医疗制度为主、商业健康保险为补充的医疗保险制度能促进我国健康管理事业的发展，从而实现人们健康水平的提高和社会医疗经济负担的有效控制。

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（收稿日期：2017-10-16 本文编辑：王 娟）endprint