小号左侧双腔气管导管复合小潮气量通气在胸科手术中的初步应用

苏中宏+史宏伟+葛亚力

[摘要] 目的 探讨小号左侧双腔气管导管复合小潮氣量通气用于胸科手术麻醉的可行性。 方法 选择2016年8月～2017年2月南京市第一医院需放置左侧双腔气管导管行单肺通气的30例胸科手术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组各15例。两组患者分别应用不同型号的左侧双腔气管导管：实验组（T组）应用小型号，男应用F35号，女应用F32号；对照组（C组），男应用F37号，女应用F35号。比较两组患者气管插管时的插管阻力、纤维支气管镜检查所见呼吸道损伤情况、插管次数；比较两组患者插管成功开始双肺通气时、单肺通气开始时和单肺通气1 h的呼吸道峰压与单肺通气1 h的血氧饱和度（SPO2）；记录气管插管前平均动脉压（MAP）的最低值及其对应的心率（HR）、气管插管后MAP的最高值及其对应的HR，以后者减去前者计算插管所致的MAP和HR增加值并进行比较。 结果 T组气管插管时的插管阻力和纤维支气管镜检查呼吸道损伤发生率均低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组插管次数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。机械通气期间，两组插管成功开始双肺通气时、单肺通气开始时、单肺通气1 h的呼吸道峰压和单肺通气1 h的SPO2比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。此外，T组气管插管所致的HR增加值显著小于C组（P < 0.05），MAP增加值低于C组（P < 0.05）。 结论 复合小潮气量机械通气时，小号左侧双腔气管导管能够满足术中单肺通气的需要，且气管插管所致的呼吸道损伤更轻、血流动力学更平稳。

[关键词] 麻醉；支气管内；胸科手术；呼吸；人工；血流动力学

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（b）-0119-04

[Abstract] Objective To study the feasibility of small-sized left-sided double-lumen tube for thoracic surgery anesthesia when combined with low tidal volume ventilation. Methods From October 2016 to February 2017， 30 cases of thoracic surgery patients with a single lung ventilation in the left-sided double-lumen tube in Nanjing First Hospital were selected as research objects， and divided into two groups by random number table， with 15 cases in each group. Patients of two groups were treated with different size left-sided double-lumen tubes. The trial group （group T） was applied to the small model， male application F35， female application F32. Control group （group C） was applied to the normal model， male application F37， female application F35. The resistance during intubating， airway trauma testified through fiberoptic bronchoscopy， intubation attempts and hemodynamic changes following intubation were compared between two groups. The airway peak-pressures at the beginning of double-lung ventilation following successful intubation and one-lung ventilation， together with the airway peak-pressure after one-hour′s one-lung ventilation， the oxygen saturation （SPO2） after one-hour′s one-lung ventilation were also compared between two groups. The lowest mean arterial pressure （MAP） and corresponding heart rate （HR） before intubation， the highest MAP and corresponding HR after intubation were recorded. The deviation value between the highest MAP and the lowest MAP， together with the corresponding deviation value of HR， were also compared between group T and group C. Results The resistance during intubating， airway trauma testified through fiberoptic bronchoscopy in group T were lower than those of group C， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no statistical difference between two groups in intubation attempts （P > 0.05）. During mechanical ventilation， there was no statistical difference between two groups in the double-lung ventilation following successful intubation， one-lung ventilation together with the airway peak-pressure after one-hour′s one-lung ventilation， SPO2 after one-hour′s one-lung ventilation （P > 0.05）. In addition， the increased value of HR caused by intubation was less in group-T than in group C （P > 0.05） and the increased value of MAP was also less in group T than in group C （P > 0.05）. Conclusion Small-sized left-sided double-lumen tube can satisfy the need of one-lung ventilation when combined with low tidal volume ventilation， and the respiratory tract injury caused by tracheal intubation was more stable.endprint

[Key words] Anesthesia； Endotracheal； Thoracic surgery； Respiration； Artificial； Hemodynamics

雙腔气管导管是肺隔离单肺通气的金标准，尤其适用于需要绝对肺隔离的患者，如大量脓液或血液积聚、支气管胸膜瘘合并积脓等[1]。但是，其较大的外径和硬度导致插管难度较大，应激反应较重，术后吞咽疼痛等不良反应发生较高[2]，甚至发生呼吸道撕裂[3-5]，导管远端打折也偶有发生[6-7]。从理论上讲，更小的外径应该有利于避免上述不足。本研究正是基于这样的假设，研究小号左侧双腔气管导管在具有上述优点的同时能否满足单肺通气的要求。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月～2017年2月南京市第一医院（以下简称“我院”）需放置左侧双腔气管导管行单肺通气的30例胸科手术患者作为研究对象，包括食管癌根治术6例和各种肺部手术24例。采用随机数字表法将所有患者分为两组，每组各15例。两组患者分别应用不同型号的左侧双腔气管导管，实验组（T组）应用小型号，男应用F35号，女应用F32号；对照组（C组），男应用F37号，女应用F35号。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 仪器设备

实验所用左侧双腔气管导管为广州维力医疗器械有限公司生产Well Lead，生产批号：20160602。麻醉呼吸机为Datex-Ohmeda Aisys CS2型，监护仪采用飞利浦公司PHILIPS IntelliVue MX600型，纤维支气管镜为明视得MDHA10 3.8 mm。

1.3 麻醉及气管插管方法

术前60 min肌肉注射0.1 g鲁米那钠、0.3 mg东莨菪碱。入室后，静脉注射0.02 mg/kg咪达唑仑、2%利多卡因局部麻醉行桡动脉穿刺。面罩给氧3 min（氧流量5 L/min），随后静脉注射0.03 mg/kg咪达唑仑、2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg舒芬太尼和0.8 mg/kg罗库溴铵开始麻醉诱导，给药后4 min，由同一位麻醉医师使用UE视频喉镜行气管插管。双腔气管导管蓝色套囊全部进入声门时移去管芯，逆时针旋转90°以便导管远端进入左侧主支气管。随后，套囊充气、听诊器听诊初步定位双腔气管导管位置。连接呼吸机开始机械通气，在纤维支气管镜下进行双腔气管导管的精确定位。

气管插管过程中，没有明显的插管阻力且经调整仍不能成功定位者，拔出导管准备第二次插管，再次失败则降低一个型号重新插管。若插管过程有明显的插管阻力且不能成功定位，则降低一个型号再次插管，呼吸道峰压和血氧饱和度（SPO2）视为缺失值不再记录。

1.4 机械通气方法

呼吸参数的设置：双肺通气潮气量8 mL/kg、呼吸频率12次/min；单肺通气潮气量6 mL/kg、呼吸频率14次/min、呼气末正压（PEEP）4 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。单肺通气1 h内，吸入氧浓度100%。

1.5 监测指标

①气管插管和呼吸道损伤指标：插管过程中有无明显的插管阻力、插管次数以及纤维支气管镜检查有无呼吸道损伤（有点片状黏膜红肿即视为有损伤）。②机械通气相关指标：插管成功开始双肺通气时、单肺通气开始时和单肺通气1 h的呼吸道峰压，以及入室时的基础SPO2、单肺通气1 h的SPO2。③血流动力学指标采用MAP和HR：记录3个时间点的数值，即动脉穿刺成功后的基础值、诱导后插管前的最低值（HR取值对应于最低血压值，下同）、首次插管后的最高值，并以首次插管后的最高值减去插管前的最低值计算出相应的MAP和HR的增加值。血流动力学指标通过监护仪的趋势功能获得，时间间隔12 s。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组气管插管及呼吸道损伤情况比较

气管插管过程中，T组2例（13.3%）有明显插管阻力，C组10例（66.7%），T组发生率显著低于C组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；T组2例（13.3%）有轻微呼吸道黏膜损伤的，C组9例（60.0%），T组发生率显著低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）；T组所有病例一次成功，C组有4例（26.7%）需要二次插管，其中3例通过降低气管导管型号获得成功，两组二次插管率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 两组机械通气情况比较

两组机械通气相关指标比较，其中T组的基础SPO2显著低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组在插管成功开始双肺通气时、单肺通气开始时、单肺通气1 h的呼吸道峰压和单肺通气1 h的SPO2比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组血流动力学变化比较

两组血流动力学变化比较，T组患者气管插管所导致的HR增加值显著低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）；T组的MAP增加值低于C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

肺隔离单肺通气技术是胸部、纵隔、心脏、血管和食管手术的常用方法，而左侧双腔气管导管因其较大的安全性而最常应用。理想的双腔气管导管型号是套囊未充气时有轻微漏气[8-9]。气管导管型号过大和重复插管常导致各种损伤和插管困难[4-5，7]。因此，探究合适的双腔气管导管型号一直是麻醉医师关注的重点之一。采用术前评估计算出的双腔气管导管型号[10]，在临床实践中仍有相当比例需要减小双腔气管导管型号而获得成功[11]，故而实际意义有限。endprint

臨床实践中，比较一致和简单的方法是按照性别和身高来选择双腔气管导管的型号[12-13]。这与Slinger[12]的研究结果不同，Zani等[13]总结的型号要小。Ideris[14]等研究发现亚洲人需要的气管导管型号更小。可见，随着研究的深入，双腔气管导管的型号选择有减小的趋势。本研究中，T组15例患者全部一次插管成功，而C组15例患者有4例需要二次插管，其中3例通过减小型号获得成功。通过减小型号成功插管的比例为20%（3/15，）明显低于Ideris等[14]所报导的50%。这也进一步说明，小号双腔气管导管插管更容易。

本研究中，以双腔气管导管插管过程中所遇到的插管阻力这个主观感受作为观察指标，其客观上反映了一定程度的插管困难、插管损伤等。从本研究的结果看，插管过程T组有明显插管阻力的发生率和相应的呼吸道损伤发生率均低于C组（P < 0.05），两组二次插管率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；同时，T组插管所致的HR增快作用显著小于C组。由此可以看出，双腔气管导管插管过程中，插管阻力和呼吸道损伤、插管反应等有密切联系。

双腔气管导管插管单肺通气往往伴随较高的呼吸道压。过高的呼吸道压可以导致呼吸机相关急性肺损伤[15]。以小潮气量通气为基础的综合性肺保护性通气策略在重症医学领域已经得到一致的认可[16]。使用这种通气策略有许多的优点[17-19]。在麻醉领域，以小潮气量通气为基础的肺保护性通气策略已引起麻醉医师的重视[20-21]。

本研究中，虽然双腔气管导管的型号减小了，但无论是双肺通气还是单肺通气，呼吸道峰压却几乎没有任何差异，术中的SPO2也没有差异且都在正常范围。这些提示，在小潮气量复合PEEP的通气模式下，小号的双腔气管导管可以满足术中机械通气的需要[22]。同时，使用小号双腔气管导管，气管插管损伤和插管反应更小，因而简单易行，这对没有配备纤维支气管镜的基层单位具有很大的意义，因为后者是双腔气管插管推荐的必备工具[23]。

综上所述，小号的左侧双腔气管导管插管所致的呼吸道损伤更轻、血流动力学更平稳；复合小潮气量通气能够满足术中单肺通气的需要，但有必要进行更广泛、更深入的研究。

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（收稿日期：2017-09-25 本文编辑：李岳泽）endprint