我院老年住院患者阿米卡星用药分析

王文韬+屠春林

[摘要] 目的 分析阿米卡星（AMK）在上海市嘉定区中心医院（以下简称“我院”）老年住院患者中的使用情况，促进临床合理用药。 方法 回顾性分析我院2015年1月～2016年12月使用AMK的老年住院患者的临床资料（诊断、微生物培养、肾功能、AMK给药方案、疗效及不良反应等），并进行统计分析。 结果 共有488例患者纳入分析，其中男288例，女200例，年龄65～92岁，平均（70.00±8.40）岁。以呼吸内科使用最多（43.65%），主要与β-内酰胺类药物合用（61.68%），针对革兰阴性菌感染（94.26%），总有效率为89.75%。AMK的药物利用度为0.53，最常用的给药方案为“0.4 g qd”（62.91%），共有7例患者治疗后血肌酐较前明显升高，可能有潜在的肾毒性风险。 结论 我院AMK使用剂量相对偏低，应在临床治疗过程中进行血药浓度监测，制订个体化给药方案，确保治疗安全有效。

[关键词] 阿米卡星；老年患者；用药

[中图分类号] R978.12 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（b）-0123-04

[Abstract] Objective To analyze the situations of Amikacin （AMK） applied in elderly inpatients in Jiading Central Hospital of Shanghai City （"our hospital" for short）， to promote rational drug use in the clinic. Methods The clinical data of elderly inpatients who used AMK in our hospital from January 2015 to December 2016 was analyzed retrospectively， which contained diagnosis， microbial culture， renal function， AMK dosage regimen， curative effect and adverse reactions， etc， then statistic analysis was made. Results Four hundred and eighty-eight patients （288 male， 200 female） were enrolled in the analysis， aged from 65 to 92 years old， with an average of （70.00±8.40） years old. AMK was used most commonly in Department of Respiratory Medicine （43.65%）. AMK was often used in combination with β-lactam antibiotics （61.68%） to against gram-negative bacterial infection （94.26%）， and the total effective rate was 89.75%. The drug utilization index of AMK was 0.53， and the most commonly prescribed drug regimen was "0.4 g qd" （62.91%）. The levels of serum creatinine of 7 patients after treatment were significantly higher than those before treatment， which may had potential renal toxicity. Conclusion The dosage of AMK in our hospital is relatively low. It is necessary to take blood drug concentration monitoring in the course of clinical treatment and make individualized drug regimen， so as to make sure that the treatment is safe and effective.

[Key words] Amikacin； Elderly patients； Medication

阿米卡星（AMK）為氨基糖苷类抗生素，主要通过与细菌核糖体RNA上的30s亚基结合，抑制蛋白质合成，使其停留在静止期，发挥杀菌作用[1]。随着抗生素的广泛使用，细菌耐药现象日益严峻，越来越多的细菌对临床常用抗生素敏感性下降，而AMK对多种革兰阴性菌均具有较高的敏感性，逐渐受到临床医生的广泛关注，但目前国内对AMK用药方案的合理性分析未见报道，因此本研究通过分析老年患者AMK用药情况，发现存在的问题，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月～2016年12月在上海市嘉定区中心医院（以下简称“我院”）住院期间使用过AMK、年龄≥65岁、疗程≥2 d、病历资料完整的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 信息收集 调阅符合要求的患者的住院病历，并收集以下指标：①患者性别、年龄等一般情况；②入院科室、主要诊断及微生物培养；③AMK给药剂量、疗程、频次、途径，及联用抗生素的数量和种类；④用药前后的肾功能指标。endprint

1.2.2 药物利用指数（DUI） 参考AMK说明书，世界卫生组织药物利用研究小组推荐的药物限定日剂量（DDD）计算用药频度（DDDs，DDDs=用药总量/DDD），进而计算AMK药物利用度（DUI，DUI=DDDs/總用药时间）[2]。AMK可用于结核患者的抗痨治疗，但疗程与其他感染疾病差异较大，通常>15 d，故排除用于抗结核治疗而使用AMK的患者。

1.2.3 临床疗效评估 根据《2015年抗菌药物临床研究指导原则》及相关诊疗指南，疗效分为痊愈（症状、体征、实验室检查、细菌学检查及胸部影像学表现均恢复正常）、显效（病情明显好转，但上述5项中有1项未完全恢复正常）、进步（临床表现有所改善，胸部影像学提示病情无明显恶化，实验室检查未恢复正常，细菌学检查仍为阳性）和无效（用药72 h后病情无改善或加剧，乃至死亡，需要使用其他抗生素继续治疗），其中痊愈、显效和进步统称为临床有效，无效称为临床失败[3]。支气管扩张患者由于肺部结构改变，易造成细菌在扩张的支气管中潴留，故支气管扩张患者不参与细菌学及影像学的评估[4]。

1.2.4 不良反应评估 AMK最常见的不良反应为肾毒性，主要表现为血肌酐（Scr）一过性升高，有研究指出，用药前后Scr值增加25%视为肾毒性[5]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 24.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

共收集到符合入选标准的患者488例，其中男288例（59.02%），女200例（40.98%），年龄65～92岁，平均（70.00±8.40）岁。

2.2 入院科室及诊断

使用AMK最多的科室为呼吸内科（43.65%），其次为重症监护室（18.65%）；最常用于治疗的疾病为社区获得性肺炎（CAP，22.95%）和呼吸机相关性肺炎（VAP，14.55%）。见表1。

2.3 病原微生物分布

365例（74.80%）患者进行了病原学检查，培养标本主要包括痰液、血液、伤口引流液、腹水、尿液及支气管肺泡灌洗液等，共157例（43.01%）结果阳性，少数患者合并2种或2种以上菌株，排在前3位的分别为铜绿假单胞菌（26.75%）、鲍曼不动杆菌（22.29%）和肺炎克雷伯杆菌（16.56%）。见表2。

2.4 AMK临床使用情况

2.4.1 AMK给药方案 AMK给药剂量为0.2～0.8 g，主要给药途径分别为静脉滴注[468例（95.90%）]、肌内注射[5例（1.02%）]、腹腔灌洗[9例（18.44%）]、雾化吸入[6例（1.22%）]。最常用的给药方案为“0.4 g qd”（62.91%）和“0.6 g qd”（20.50%）。见表3。

2.4.2 抗菌药物的联合使用 AMK通常不单独使用，多在获取药敏结果后与其他抗菌药物联用以发挥协同作用[6]，以与β-内酰胺类抗生素联用最多（61.68%）。见表4。

2.4.3 临床疗效与药物不良反应评估 本研究总有效治疗例数为438例（89.75%）。236例为治疗用药，临床有效198例（83.90%），临床失败为38例（16.10%）。7例患者用药后Scr为（175.57±31.40）μmol/L，较用药前[（81.42±17.98）μmol/L]显著升高（P < 0.01）。见表5。

2.4.4 AMK药物利用情况 除外70例结核患者及15例雾化及腹腔灌洗用药，共使用AMK 1853.30 g，平均日计量为0.53 g；总用药时间为3517.00 d，平均用药时间为7.69 d；DUI=0.53。

3 讨论

2015～2016年我院共有403例老年住院患者（除外结核科、雾化及腹腔灌洗共85例）使用了AMK，DUI为0.53，提示AMK用量偏低。5例患者采取肌注的给药方式，32例采用每日2次的给药方案。每日多次的给药方案增加了药物在体内蓄积的可能，肌内注射可致局部毛细血管坏死，且易引起药物潴留，导致Cmin升高，产生不良反应[7]。雾化吸入AMK注射液为超说明书使用，可解决AMK在气道分泌物浓度较低的缺点，近年来国内也有较多研究表明，雾化吸入AMK注射液疗效明确[8-10]。但存在2个问题：①难以保证药物所及部位；②注射液中的其他辅料成分经雾化后可形成“烟雾颗粒”，易导致高气道反应，可能会加重病情[11]。

我院多采取“AMK 0.4 g qd”的给药方案，与说明书推荐剂量（15 mg/kg）相差较远，不仅难以达有效血药浓度，且可能会诱导细菌耐药。在治疗期间，共有7例患者出现了肾毒性。分析其原因可能为：①AMK静滴时间较长，药物不能及时排泄；②尽管按肾功能不全的给药剂量，在肾功能下降时，无法知晓药物排泄情况，安全性未知；③呋塞米主要通过肾脏排泄，合并使用时可能加重肾脏负担。

治疗药物浓度监测（TDM）是在药动学原理指导下，应用现代化分析技术，测定血液或其他体液中药物浓度，依此对治疗方案及时调整，以达最佳药动学/药效学（PK/PD）参数，确保安全有效[12]。AMK为浓度依赖性抗生素，抗菌谱广，对多种革兰阴性菌敏感性较高，且对多种肠道革兰阴性菌及铜绿假单胞菌所产生的钝化酶稳定[13]。AMK的抗菌活性依赖于其峰浓度（Cmax），当Cmax为MIC的8～10倍或Cmax>60～80 mg/L时，可达最佳疗效[14]。欧美最早于20世纪90年代对其展开TDM，2012年法国更新了氨基糖苷类抗生素的使用规范，推荐AMK的给药方案为15～30 mg/kg，每日1次，并于30 min左右静滴完毕[15]。而我国说明书仍保留肌注及每日2次的给药方案，但AMK有较为明显的抗生素后效应，有学者研究AMK分次给药，会降低Cmax，升高Cmin，进一步影响药物的疗效及安全性[16-17]。endprint

AMK最常见的不良反应为肾、耳毒性。老年人肾功能进行性减退，如合并使用其他肾毒性药物，可能导致AMK潴留[18]。Fraisse等[19]研究者对老年人使用AMK的肾毒性风险进行了多因素分析，结果表明疗程大于3 d以及合并使用肾毒性药物，如袢利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管緊张素受体阻断剂、万古霉素、两性霉素B及含碘造影剂等为主要风险因素。肾毒性主要表现一过性的Scr增加、肾小球滤过率降低等。而耳毒性多在2周以后出现，主要表现为高频听力受损，可通过高频电测听进行检测[20]。

综上所述，通过分析我院488例患者AMK的使用情况，可见AMK用药途径不规范，使用剂量偏低，疗效难保证。同时部分患者因合并使用其他有肾毒性风险的药物而导致不良反应，安全性常难以保障。因此，为减少不良反应的发生，应尽量避免AMK与肾毒性药物的联合使用，规范给药途径，在TDM的指导下合理使用AMK，以确保临床疗效。

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（收稿日期：2017-10-06 本文编辑：张瑜杰）endprint