综合护理干预对呼吸机相关性肺炎的预防效果评价

吴亚琼 陈赞倩 崔玉梅 陈勉珊

广东省东莞市石排医院护理部，广东东莞 523330

重症监护室患者通常是一个或多个脏器衰竭，重症休克，需要心肺复苏等患者。其表现为病情重，大多数患者需要使用呼吸支持手段来挽救生命[1]。近年来随着医疗技术研究不断深入，人工呼吸机在临床治疗以及护理工作中得到了实际应用，其中在重症监护室更为普遍。实际上，如果能够实现正确使用呼吸机，能够最大程度提升临床治疗有效率，延长患者的生存时间，但是如果并未按照要求合理使用则会加重患者的病情，甚至引发院内感染，加速患者的死亡[2]。呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是临床常见医院获得性感染性疾病，主要是指患者在使用人工呼吸机治疗48h后产生的肺部炎性反应或者是呼吸机拔除之后产生的炎症，因此可见在呼吸机使用过程中强化护理工作至关重要。为探讨呼吸机相关性肺炎危险因素分析及预防现状，选取2014年10月～2016年9月于我院重症监护室收治的呼吸机相关性肺炎患者120 例，作为研究对象进行分组实验，取得一定的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月～2016年9月于我院重症监护室收治的呼吸机相关性肺炎患者 120 例，所有患者均为自愿参加实验，随机分为对照组和观察组各60例。观察组男 36 例，女 24 例；年龄 22～83岁，平均（52.14±7.76）岁；原发疾病：呼吸系统疾病、神经系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病分别为29例、17例、11例、3例。对照组男39 例，女21 例；年龄 20～ 80 岁，平均（52.11±8.28）岁；原发疾病：呼吸系统疾病25例，神经系统疾病20例，循环系统疾病13例，消化系统疾病2例。上述数据将统计学软件分析可知，组间数据对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

重症医学科机械通气患者，并且通气时间不小于48h；实验室检查、痰培养细菌学检查以及病理资料完善的患者； 自愿参加调查的患者，或者患者家属在知情的情况下同意参与调查。

1.3 方法

两组均接受临床常规护理方式。对照组主要遵医嘱接受临床常规护理，观察组则实施综合护理模式进行护理干预，每天试行停用镇静药，每天评估拔管的可能，根据病情尽量减少机械通气的时间，具体内容如下：

1.3.1 心理护理 重症监护室患者多数病情较为危重，经调查显示，多数患者伴有不同程度的“紧张、焦虑”等不良情绪，严重者甚至存在绝望放弃的心理，对于疾病治疗以及预后恢复较为不利。因此在临床干预中除了强化一般护理之外，要注意观察患者的情绪变化，针对性予以患者有效的心理疏导。这个过程中护理人员态度要亲和、行为举止要得当，尊重以及公平对待每一位患者，采用有效的沟通技巧与患者进行交流，一般而言机体在9～11时、16～17时及19～21时期间是精神活性较为高涨的阶段，在此期间会表现出精神振奋、喜欢与人接近等多种积极倾向，护理人员可于该阶段与患者加强交流，主动引导其倾诉，针对其心理问题症结所在针对性实施心理疏导，以帮助患者最大程度缓解心理压力。另外可辅助成功案例讲述或者疾病相关知识宣传教育，帮助患者提升无菌观念以及养成良好的生活习惯，从而以积极的心态接受治疗以及护理工作。

1.3.2 气道的管理 准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上；对患者气道痰液的黏稠度进行科学评估，进而针对评估结果选择合适浓度的气道湿化液，一般以0.45%较为适宜。对于痰液粘稠的患者，可采用微量泵以10mL/h的速度进行痰液抽吸；可采用微量泵0.45%生理盐水持续气道湿化，使气道保持湿润，对气道黏膜刺激小，患者感觉舒适。也可同时使用生理盐水100mL+沐舒坦30mg每8小时进行氧气雾化吸入，不仅可稀释痰液，保持呼吸道通畅及湿润，还可有效预防气管切开后的各种并发症；对于气管插管的患者要注意指导其加强口腔护理，以避免发生口腔感染以及溃疡，同时注意检查气囊充气情况以及及时更换胶布及布条，出现分泌物时要及时采用囊上吸引等措施进行干预；对于行气管起开手术患者而言，强化卫生清洁至关重要，要及时清除官腔内的血迹以及其他残余物，另外所有操作均按照说明书严格执行，避免发生肺不张等并发症状。

1.3.3 气囊的护理 针对建立人工气道的患者，在进行通气治疗的时候，要注意合理控制气囊压力，一般以20～25mm Hg较为适宜，能够有效预防滞留物（套管周围含有病原菌）漏入下呼吸道。针对机械通气患者，可每隔4h放气1次，之后可根据患者的具体情况再充气干预，以最大程度改善对黏膜的损伤，另外要注意控制气囊放气的次数。

1.3.4 呼吸机管道的管理 呼吸机相关性肺炎常见危险因素包括呼吸机管道的污染，在实践中要加强对危险因素的鉴别以及针对性干预，例如可直接或间接对吸痰管、气管插管或套管、整套呼吸机管路等接触呼吸道黏膜的物品进行灭菌或高水平消毒。另外有研究显示，呼吸机管道更换是诱发外源性感染的重要途径，且事实上延长呼吸机管路更换间隔时间并不增加呼吸机相关性肺炎的发生率。因此一般情况下，可1个周更换一次机械通气患者呼吸机管路。（1）冷凝水的处理：管道的冷凝水是重要的污染源，其主要寄居在呼吸机管道中，且置于管道最低位置，极易在通气过程中将细菌带入肺部引发感染，因此要及时检查、随时倾倒冷凝水，防止冷凝水反流，倾倒时要注意将其作为医源性废物处理，避免重复感染。湿化缸的温度始终保持在33～36℃，以降低呼吸机通气管路中冷凝水形成。（2）呼吸机回路的正确管理：气路管道建议一次性使用。连续使用的管道1周更换。换下的管道如一次性管道按感染性废物处理，如为可重复使用的管道经初步消毒、清洗、灭菌后使用。不提倡常规气道内滴湿化液，按需吸痰，呼吸道感染患者使用密闭式吸痰管。在进行呼吸道处理（如吸痰、口腔护理）、留置管道等操作时应戴手套，口鼻腔、人工气道吸痰管严格分开，吸痰管一次性使用。

1.3.5 口腔护理 口腔中本来就存在大量的微生物，监护室的患者病情重，患者体质弱，抵抗力低下，容易引起口腔内的感染，加强口腔护理可以减少口咽内细菌定植，降低VAP的发生率。选择适合患者的口腔护理液和恰当的口腔护理方法很重要。一般来说推荐使用洗必太每4～6小时进行一次口腔护理，包括口腔擦洗、口腔刷牙、口腔冲洗清洁口腔，也可根据患者口腔的PH值选择适合的漱口液，PH值高的可以选择2%～3%硼酸液，PH值中性的可以选择生理盐水，PH值偏低的可以选择低浓度的碳酸氢钠溶液。

1.3.6 体位护理 护理过程中要注意掌握容易诱发感染的体位类型，提前做好预见性防范，避免胃内容物反流加重患者病情。实践操作中要根据患者的病情，正确管理患者的体位。无禁忌患者抬高床头30°～45°。适当应用药物，預防消化性溃疡。胃肠动力药物的应用增加胃动力，可减少误吸。选用合适的鼻胃管，选用小号鼻胃管或小孔径导管进行胃肠道喂养，同时每4～6小时检查一次残留胃容积，防止胃过度充盈。可有效地减少或避免返流与误吸。有高风险的发生深静脉血栓患者，可选用双下肢搞压泵/弹力袜可减少VAP的发生风险。

1.3.7 环境护理 改善病室环境，加强消毒隔离，限制探视，制定探视细节，实行无陪护管理，每天探视一次，每次15min；定时更换床单及被褥，及时开窗通风换气，促进室内空气清晰；控制室内温度以及适度，一般以25℃、40～60℃较为适宜；并定期清理空调及层流设备过滤网，加强室内空气净化，在护理操作过程中，要尽量进行噪音控制，避免大声交谈，为患者营造安静舒适的休息环境；同时为了实现安全管理，病床上要加固床档，地面需做防滑处理，在公共区域易摔倒的地方可设施宣传标语。探视者进入做好床边隔离，对多重耐药菌如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌感染者挂牌警示，护理前穿隔离衣，听诊器、体温表单独使用，以防交叉感染。

1.4 观察指标

第一，VAP的诊断标准参照中华医学会呼吸病学会《医院获得性肺炎诊断及治疗指南》。VAP诊断标准为：呼吸机通气48h后发生的肺炎；与机械通气前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；肺实变征和（或）湿性啰音，并具备以下条件之一者：（1）机械通气≥48h，体温≥38.3℃或较基础体温升高≥1℃；（2）实验室检查白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L；（3）出现呼吸道脓性分泌物，镜检涂片白细胞≥25个／低倍视野且分离出新的病原体。第二，记录护理期间患者发生呼吸机相关性肺炎的情况、机械通气时间以及病死率等，同时统计患者的住院时间，以评价综合护理干预在呼吸机患者中的护理质量并采用我院自制调查问卷表知晓患者对护理工作的满意度，从而进一步完善综合性护理模式。

1.5 统计学方法

合理运用SPSS20.0统计学软件，严格操作步骤。以t对研究中的计量资料进行处理，χ2检验研究中计数资料，当P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的护理质量比较

观察组患者的机械通气时间、住院时间明显缩短，呼吸机相关性肺炎、病死情况发生率显著降低，其差异均具有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组患者护理质量比较

2.2 两组患者对护理工作的满意情况比较

观察组患者对护理工作的满意度优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表2。

表2 两组患者对护理工作的满意情况比较 [n（%）]

3 讨论

近年来，随着医疗技术的不断发展，呼吸机作为一种重要的急救设备，应用范围较广，为无数重症患者赢得了宝贵的生命。然而，VAP作为内呼吸机应用患者常见并发症和重要致死原因，将患者再一次推向新的危机。因此，如何有效预防VAP的发生，对成功抢救危重患者极为重要[3-5]。呼吸机相关性肺炎是常见的院内获得性感染，是患者进行机械通气治疗中最常见的并发症，发生率较高，对患者的恢复极为不利。因此，对于使用呼吸机进行机械通气的患者应做好人工气道的护理，如正确有效地吸痰，气道的湿化，定期更换呼吸机管路，严格消毒灭菌，及时处理管路的冷凝水，进行口腔护理，对患者采取半卧位，防止发生误吸等，降低VAP的发生率，使患者早日康复[6]。大量研究表明，随着年龄的增长，患者的呼吸器官功能衰减，自身免疫力下降，容易受到致病菌的入侵， ，容易发生呼吸机相关性肺炎。不彻底的环境消毒会造成外源性感染及交叉感染。滥用抗生素，长期使用广谱抗生素会导致菌群失调、耐药菌株及真菌感染增加，菌群口腔定植[7]。营养状况、基础疾病、侵袭性操作、机械通气方式以及时间、等原因是造成VAP的主要原因[8]。因此，在对患者使用呼吸机进行机械通气治疗的过程中，对患者的病情进行严密的观察， 给予患者适当的情感支持。如患者的呼吸状况得到有效改善，其感染症状得到有效控制，应及时拔管和脱机操作，减少创伤[9]。避免给患者造成脱机困难，延长住院时间，增加医疗费用，从而严重影响患者预后的情况[10-11]。在 重症监护病房中治疗的患者，应针对呼吸机相关性肺炎患者的危险因素，采取相对应的护理措施，加强对高龄患者的护理，积极改善患者的营养条件，缩短患者的机械通气时间，对患者的健康状况进行调整，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生[12]。

本研究结果提示：与对照组相比，观察组患者的机械通气时间、住院时间明显缩短，呼吸机相关性肺炎、病死情况发生率显著降低，其差异均具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者对护理工作的满意度优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。与史淑英，董旭莹，崔伊莎[13]等的研究结果一致。引发VAP的危险因素是多方面的，包括环境因素，重症监护室感染发生比普通病房高5～10倍；医源因素，例如呼吸机管道污染、食管返流误吸等；基础性疾病，如基础性疾病越严重则VAP风险越大；机械通气时间长短与VAP发生成正比，通气时间越长，VAP发生危险越高；未能严格落实各项消毒、隔离制度等[14]。在护理过程中，只有熟悉并掌握引发VAP的各种诱因，才能积极采取预防措施加以消除，才能有效将VAP的发生控制在最低水平，从而为延长患者的抢救时间，增加成功的筹码[15]。

总之，采用综合性护理模式对使用呼吸机的患者实施护理，缩短了患者住院时间，控制了VAP的发生，改善了患者预后，降低了病死率。不仅提高了患者的生存质量，而且也提高了护理人员的工作积极性及患者对护理工作的满意度，在一定程度上有效提升护理质量，值得临床广泛推广运用。

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