经皮冠状动脉介入治疗后高敏肌钙蛋白T升高的相关因素分析

胡 铂， 王小东， 陈 旼， 罗 裕， 周 华， 张 奇

(同济大学附属东方医院心内科，上海 200120)

肌钙蛋白T(cardiac troponin T, cTnT)是识别心肌坏死高度敏感和特异的指标，在PCI术后cTnT升高在临床中并不少见。研究[1-2]表明，cTnT升高是PCI术后发生缺血并发症的独立预测指标，并与患者长期的预后有关，因此判断术后cTnT升高的因素至关重要。近年来，新一代hs-TNT开始运用于临床，它较传统的cTnT灵敏度和特异性更高，更利于对患者缺血进行早期的诊断、风险评估及判断预后[3]。基于临床研究基础上，欧洲心脏病学会已将hs-TNT作为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)诊断及危险分层的主要依据。目前关于PCI术后hs-TNT升高的研究较少，本研究探讨心绞痛患者PCI术后hs-TNT升高的一些相关因危险因素，为临床判断预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2016年1月至2016年8月因心绞痛于同济大学附属东方医院心内科行PCI术治疗的患者107例，入选标准： 能提供完整病史、行冠脉支架置入术、术前hs-TNT正常(<0.013ng/mL)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常(<4ng/mL)；排除标准： 急性心肌梗死、冠脉慢性闭塞病变、慢性心功能不全(NYHA III-IV级)、心肌病、心肌炎、先天性心脏病、心脏瓣膜病、急慢性炎症、结缔组织及免疫系统疾病、血液系统疾病和慢性肾功能不全。

1.2 方法

1.2.1 病例收集和分组 收集患者一般资料、临床合并症和PCI相关资料。空腹抽血，完成生化检查。在患者PCI术前和术后的24h内检测hs-TNT(采用罗氏公司的Cobas e601自动检测仪检测)。

根据PCI术后hs-TNT分为两组： hs-TNT正常组57例(hs-TNT<0.013ng/mL，n=57)、hs-TNT升高组50例(hs-TNT>0.026ng/mL，n=50)。

1.2.2 所有患者术前给予阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg的负荷剂量，术中应用普通肝素100IU/kg，术后长期联合口服阿司匹林(100mg/次，每日1次)，氯吡格雷(75mg/次，每日1次)或替格瑞洛(90mg/次，每日2次)至少1年。采用经股动脉或桡动脉途径，对所有患者进行冠状动脉造影，以冠状动脉及其主要分支内径狭窄≥50%诊断为冠心病，采用Gensini评分[4]评价病变的严重程度，记录患者狭窄血管数、干预血管数、支架直径、置入支架数、支架长度、及术中球囊扩张时间，记录冠脉病变特点包括钙化、分叉、弥漫病变以及术中发生冠脉夹层、边支闭塞等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组间临床特点及实验室检查结果比较

本研究共有107例患者入选，两组年龄、空腹血糖、术后CK-MB、术后hs-TNT水平差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、吸烟、高血压、总胆固醇、三酰甘油(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、肌酐、尿素氮、血小板计数、血小板花生四烯酸(AA)诱导的聚集率、血小板ADP诱导的聚集率、脑钠肽前体差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组间冠脉病变特征及介入手术情况比较

两组Gensini评分、狭窄血管数、干预血管数、支架直径、置入支架数、支架长度、球囊扩张时间、分叉病变、弥漫病变差异有统计学意义(P<0.05)，钙化病变、边支夹层以及边支闭塞差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 影响hs-TNT升高的Logistic多元回归分析

将术后hs-TNT升高作为应变量，将年龄、血糖、Gensini评分、狭窄血管数、干预血管数、支架直径、支架长度、置入支架数、支架长度、球囊扩张时间、分叉病变、弥漫病变作为自变量进行Logistic多元回归分析，结果显示： 年龄、血糖、置入支架数是PCI术后hs-TNT升高的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表1 患者临床及实验室资料Tab.1 Clinical and laboratory characteristics

表2 患者病变特征及介入手术情况Tab.2 Characteristics of angiography and procedures

表3 PCI术后hs-TNT升高患者Logistic多元回归分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis for hs-TNT elevation in patients after PCI

3 讨 论

多项研究表明PCI术后心肌损伤标记物升高对冠心病患者具有预后意义。研究发现，术前cTnT正常的稳定型心绞痛患者，术后约有1/3发生cTnT升高[5]，且cTnT是术后缺血并发症的独立预测因子[2]。此外在ACS患者中，基线cTnT升高的患者在住院期间、PCI术后以及长期临床随访中，其死亡风险以及再梗死风险较高[6-7]。hs-TNT相比cTnT能检测到微小的心肌损伤及坏死，在PCI术后使用hs-TNT检测更能准确反映术后缺血并发症。本研究通过分析心绞痛患者的临床特点、实验室资料、冠脉病变特点、介入手术情况与PCI术后hs-TNT水平的关系，探讨术后心肌损伤的预测因素，以期为临床上预防、减少此种并发症提供依据。

心肌核磁共振显像表明PCI术后心肌损伤标记物升高与心肌的损伤或坏死有关[8]。在PCI过程中，斑块破裂导致的微栓塞[9-10]、斑块移位导致的边支闭塞[11]、冠脉夹层及痉挛[12]、慢血流或无复流[13]、使用血管扩张剂或缺血诱发的低血压[14]以及球囊扩张导致的缺血等都是引起PCI术后心肌损伤或坏死的原因。

目前关于心绞痛患者PCI术后hs-TNT升高的研究较少。Ndrepepa等[15]发现PCI术后hs-TNT升高的患者往往冠脉病变更重，手术过程更复杂。本研究分析发现年龄、血糖、置入支架数是PCI术后hs-TNT升高的独立危险因素。相比年轻及血糖正常患者，高龄、高血糖患者中往往提示其有严重冠心病，其动脉粥样硬化程度更加严重，因此PCI过程中球囊扩张后斑块破裂产生的微粒栓塞冠状动脉的末梢血管，引起微循环障碍和冠状动脉血流速度和压力异常，从而导致心肌缺血性损伤坏死。本研究提示置入支架数与PCI术后hs-TNT升高有关，该结果与既往文献报道一致[16]。其机制与以下因素有关： 置入支架数越多可能导致术中更大面积的冠脉内膜损伤，更多的斑块受挤压破裂，从而加重远端微栓塞的形成；置入支架术越多提示病变的弥漫，特别是同一支冠脉内置入多枚支架更可能影响到分支血流，甚至造成小分支的闭塞；置入支架术越多意味着更多的球囊扩张次数，从而导致冠脉缺血损伤。因此在临床工作中尽量选择更少的支架置入，复杂病变简单处理，可能有助于降低PCI术后心肌损伤标志物升高的发生率。术后心肌损伤标记物升高提示心肌坏死或局灶瘢痕形成，能降低心室功能以及触发心律失常[8]，可能会影响到远期预后，这也是本研究今后进一步要研究的方向。

本研究显示年龄、血糖、置入支架数是PCI术后hs-TNT升高独立的危险因素。本研究存在以下不足： 样本量较小；缺乏心超数据，特别是射血分数；缺乏介入术中冠脉TIMI血流分级情况；未对冠脉病变进行血管内超声等影像学精确评估。

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