终止妊娠时机及分娩方式对过期妊娠产妇母婴结局的影响

王小莎

中国航空工业3201医院(汉中，723000)

过期妊娠(PP)定义末次月经至妊娠≥294d[1]。生物学研究认为，胚胎发育是呈持续动态的生长过程，PP与正常足月妊娠实质性差异亦是由胎盘功能变化所致[2]。郭丽君等[3]调查，PP发生率占妊娠总比3.7%～9.3%，可引发分娩困难、胎儿窘迫、胎儿窒息，更甚者增加新生儿缺血性脑损伤、神经系统后遗症，且随妊娠周期延长母婴不良结局风险亦将提升[4]。基于PP高威胁特点，如何降低PP发生率，改善母婴结局受到产科领域高度重视。本研究探析PP产妇择期引产的时机及针对性分娩方案选择。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾性收集本院2014年3月-2018年1月收治产妇，均在本院建立生育档案。纳入标准：①既往月经规律，可依据末次月经时间及B超检测确定妊娠周期；②单胎妊娠；③孕周≥37周；④知情同意。排除标准：①盆骨狭窄；②妊娠合并症；③资料不齐；④心脏疾病；⑤中重度贫血。依据产妇妊娠周期分组，正常妊娠组(37～40+6周)，超期妊娠组(41～41+6周)，过期妊娠组(42～45周)；PP符合《妇产科学》制定过期妊娠诊断标准[5]。

1.2 分娩方式处理原则

所有产妇均核实预产期，孕周≥40周者则基于B超检测情况，宫颈成熟状态，胎盘功能[胎动、尿雌三醇(E3)与肌酐(E/C)比值，胎儿NST试验]适时终止妊娠。分娩方式基于产妇意愿、生理状态制定。宫颈程度较良好、人工破膜且羊水足、液体清亮，可加强分娩监护行阴道分娩；若宫颈未成熟，可给予促宫颈成熟用药，头盆评分6～8分者可引产，引产需严格参考宫颈评分及胎盘功能状态，CST监测胎儿状态，产程缓慢伴有难产或轻度胎儿窘迫迹象，胎儿体型偏大，骨盆狭窄等因素建议转行剖宫产。若产妇因分娩疼痛、担忧母婴安全等个人主观因素及胎儿窘迫、胎盘功能异常，则无需考虑宫颈条件，直接行剖宫产终止妊娠。

1.3 观察指标

①终止妊娠方式；②孕妇产后出血状态，新生儿结局；③各组分娩前羊水指数(AFI)、E3、胎盘泌乳素(HPL)变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件行χ2及t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇基本情况

共纳入产妇1425例，年龄(26.9±4.6)岁(21～37岁)；术前体质量指数(BMI)(26.3±2.3)kg/m2(24～29kg/m2)，孕(2.1±1.3)次(1～6次)，产(1.6±0.8)次(1～4次)；初产妇698例，经产妇727例。各组基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2 各组产妇分娩情况比较

各组产妇阴道顺产、剖宫产、产后出血率两两比较均有统计学差异，剖宫产、产后出血率过期妊娠组>超期妊娠组>正常妊娠组(P<0.05)。各组剖宫产终止妊娠因素比较有统计学意义(P<0.05)；过期妊娠组宫颈未成熟(Bishop≤5分)、羊水量少(羊水暗区≤2cm)、NST异常(>160bpm或<120bpm)等发生率最高。见表2。

2.3 各组围生儿结局比较

各组胎儿窘迫、巨大儿、新生儿窒息、新生儿转NICU、新生儿死亡率比较均有统计学意义(P<0.05)，过期妊娠组>超期妊娠组>正常妊娠组。新生儿窒息主因宫缩异常(过频)，第二产程延长(滞产)，娩肩(头)困难等因素所致。见表3。

表1 各组基线资料比较

表2 各组产妇分娩情况比较[例(%)]

a与正常妊娠组比较b与超期妊娠组比较P<0.05

表3 各组围生儿结局比较[例(%)]

2.4 各组羊水及激素水平比较

过期妊娠组AFI、E3明显低于超期妊娠组与正常妊娠组(P<0.05)；各组HPL比较无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 各组羊水及激素水平比较±s)

a与正常妊娠组比较b与超期妊娠组比较P<0.05

2.5 PP产妇不同分娩方式母婴结局比较

将92例PP产妇按照分娩方式分组，直接剖宫产组产后出血、新生儿窒息率均低于阴道顺产与试产转剖宫产组，Apgar评分高于阴道顺产与试产转剖宫产组(P<0.05)。有2例新生儿死亡，Apgar评分均<3分，因产程异常(总产程≥18h，第二产程≥2h)因素所致，已排除孕期管理不善原因。见表5。

表5 PP产妇不同分娩方式母婴结局比较[例(%)]

a与阴道顺产组比较b与试产转剖宫产组比较P<0.05

3 讨论

PP病因机制至今未明，多项研究认为属病理妊娠[6]，该症所致不良母婴结局早已成为产科共识，且PP所致产妇并发症及围生儿高死亡率受到医者关注。闵汉珍等[7]调查指出，国外PP发生率2.84%～11.85%，近几年国内发生率亦达到7.34%～9.24%。本研究统计本院2014年至今PP发生率为6.45%，略低于国内，可能与产妇建立生育档案、定期按时产检等良好妊娠管理有关。但当前产科领域对>40孕周及PP进程发展中，如何在超预产期及时终止妊娠及采取何种分娩方式却尚需深入探析。

有研究认为[8-9]，PP对产妇的影响主要受胎盘功能及形态学变化影响。PP产妇胎盘功能处于正常状态，其胎儿营养供循环亦将持续，造成胎儿超期发育，增加巨大儿风险；且过度生长可增加胎儿颅骨钙化度，限制胎头可塑性，导致难产[10]。反之，若PP产妇胎盘功能衰减，纤维素样坏死、基底内膜增厚，形态学呈器质老化，造成胎盘血氧供给不足，将导致胎儿宫内窘迫，胎盘功能亦将影响产妇雌激素、孕激素紊乱，导致子宫肌炎、绒毛膜羊膜炎等并发症[11-12]。何婷[12]研究发现PP产妇宫缩乏力及产后出血发生率极高，加之上述高危风险因素，故造成PP产妇剖宫产手术率极高。研究分析，过期妊娠产妇产后出血风险较高可能与剖宫产手术、术式操作及胎儿过度发育等因素相关。本研究结果证实，过期妊娠组剖宫产、产后出血率均较正常妊娠及超期妊娠产妇更高，表明PP对产妇危害极大，需按照高危妊娠标准制定干预措施。赵富清等[13]研究观察PP对围生儿危害，PP胎儿同样受胎盘病理变化影响。胎盘功能衰减则再次发育受限、缺氧，引起宫内窘迫，提高新生儿室息、死亡风险[14]。本研究过期妊娠组胎儿窘迫、巨大儿、新生儿窒息、新生儿转NICU、新生儿死亡率等均较正常妊娠及超期妊娠产妇更高，证实PP对围生儿不良结局造成的影响。

因PP对母婴安危影响，故适时终止妊娠避免PP围生期并发症成为关键。近几年产科医师对PP防控主要以预产期测算为依据，动态监测足月妊娠产妇状态，评估胎盘功能，降低胎儿窘迫风险；建议遵循287d妊娠周期标准做时间推算，争取在≤41孕周前终止妊娠[15-16]。但部分产妇因自身受孕日不清，造成预产期计算存在偏差；加之产妇自身宫颈条件迥异，个别产妇未满足引产标准；且产妇对催产药物敏感度依存差异，若仅仅将孕周作为终止妊娠标准，可造成<40孕周引产或滞产、难产等现象，增加试产转剖宫产风险。宋伟夫等[17]研究认为，全面监测胎动、行尿雌三醇与肌酐比值检测、胎儿NST试验，当AFI<8cm、24h内尿E3减少50%，且呈递减趋势，则需及时终止妊娠。本研究结果证实，随妊娠周期增长，产妇AFI、E3逐步降低；魏梅等[18]研究亦证实AFI水平与新生儿不良结局呈负相关。因此，对待≥41孕周产妇分娩，需综合考虑孕周、胎盘功能，羊水指数及体征而选择终止妊娠。本研究发现PP产妇直接剖宫产，产妇出血率、新生儿窒息、死亡率均低于阴道顺产或试产转剖宫产者，且新生儿Apgar评分也相对较高。因此，对PP产妇选择分娩方式可参考高危妊娠方式干预，适当放宽剖宫产指征，避免PP分娩并发症发生，确保母婴安全。

综上所述，过期妊娠对产妇及围生儿危害极大，可导致并发症及不良结局，产科在临床实践中需综合考虑孕周、胎盘功能、羊水指数及体征变化特点，参考高危妊娠处置方案，建议直接剖宫产终止妊娠，确保母婴安全。