张仲景治阳三十六法钩玄之二

林家坤

（江西省萍乡市中医院林家坤全国名老中医药专家传承工作室 萍乡337000）

3 清阳法

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，神明之府也，治病必求于本[1]。”将阴阳上升到道、纲领、所在、由生、由来的高度，治病必须考虑的本源，这是一个至高至尊的地位，作为后学者的我们，有什么理由去忽略或浅尝辄止呢？

《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑[1]。”无形的充满活力又具有濡养温煦动能十足阳气挟接有形的富含滋润功能的阴血精津物质，无时不充满人体的汗孔皮肉脏腑经脉之间，又将有形的浊物通过出汗大小便排泄于外，从而维持着人体生命的正常新陈代谢。

临床上我们经常碰到这样的患者，譬如莫名其妙的烦躁或忧郁，有时感觉到胸口堵得慌，甚至失眠。很多人一吃煎炒油炸的东西就上火，口角发炎，咽喉发干发哑发痛；还有熬夜娱乐、酗酒抽烟过度导致的很多亚健康患者，临床上很多医生都是从疏气或清热利咽角度出发治疗，有一定效果，但就是不断根。为什么呢？这是因为又把前面的经文给忘了。治病必求于本，本在哪里？本在阴阳，阳主阴从，阳主外阴主守。又是在外的阳气运行出现了问题，阳气微结，出上窍的功能紊乱了，与其他部位的阳气相比，一是过盛，二是郁结滞结。此时用大苦大寒清热解毒药又恐再败阳气，用疏理气机药又恐再耗阳气。一怕败二怕耗，阳气虽然出现了问题，但并没有出现所谓的过寒过热征象，按现代话说可能是内分泌功能紊乱、神经官能症或上火。这时候非要医生入细不可，入细的方法就是泌清别浊，把滞结的阳气流畅，把与阳气纠结在一起，且缠绕不清的浊邪祛除，这个方法就叫清阳法。

张仲景治阳气痞结的大黄黄连泻心汤、治疗心中懊憹的栀子豉汤系列方，历代都是从热出发解释，没有从阳气角度看问题，望方生义，以为大黄、黄连、栀子属苦寒之品，不治热治什么?从而辜负了仲景一片美意。痞、烦其实都是阳气过于彰显出现的问题，经曰[1]：“阳气者，烦劳则张”，说的就是这个问题。所以张仲景大黄黄连泻心汤用开水泡一下这两味药，栀子豉汤更是用家常调味的豆豉入药，其呵护阳气又维护阳气，同时又协助阳气祛除异己之浊邪之心拳拳可见。这就是今天我要说的张仲景独创的清阳法。可惜今天能从阳气的角度看问题的医生不多了，更谈不上对张仲景清阳大法的弘扬了。痞证，烦，心中懊憹证，都属于阳气郁结所致，属于郁结证中偏阳的部分多一点，处于化热又未化热的中间状态，这时候用苦寒清热药是不能取其味的，其代表方泻心汤、栀子豉汤的煎法是大有讲究的，都是取其气与阳气相合，达到清泄浊阳的目的，以利于清理门户，化解郁结之阳气，使阳气运行恢复正常。后世医家创制的越鞠丸治六郁用栀子，即由此衍生而来。

清阳法是针对清阳出上窍出现的病证而设，是秘固阳气的一个重要治疗方法，针对现代一系列官能病症有独特疗效。清阳之法，并非清热，不是热盛太过扰乱内平衡，而是给被邪浊困扰的阳气清理道路，使之畅通无阻，不会困于某处显得太过。这样，畅通无阻的清阳之气，才得以在人体经脉脏腑之间循环，发挥其卫外温煦化生的正常生理功能。一句话，清阳之法，并不是针对体内绝对的热盛去清泄它，而是把困于局部的清阳之气解救出来，让其得以往上走，出上窍。用药之时，关键的药物煎煮法，要取其气，气阳结合，助被困之阳气得以解脱，恢复其正常运行。“清”字，可以理解为“轻”字，轻清上扬，符合阳气特性。清字，又代表清宣阳气，要用一些凉性的药品，不能偏寒，否则煎煮的时候就要采用必要的措施了，这样抑郁过久的阳气将要化热的时候，可以轻松剔除将要化为热邪的浊阳部分，使大部分正常的阳气走上正规的运行轨道。这就是清阳法的奥秘所在。清阳法，轻灵之法，轻宣之法。

后世温病学家的轻宣活泼流通之法，即秉承于此，但那是针对发热疾患。这里所说的清阳法原始要义还是针对痞满、烦扰、失眠、情绪失控的杂病。也就是上火-炎-痰（瘀）-瘤病变规律的上火这一阶段。清阳法在上火阶段大有可为。

4 汗阳法

想了很久，用“发”字或“散”字都不恰当，用“汗”字虽然拗口，但还是它比较确切。

汗阳法的代表方，就是麻黄汤。用麻黄汤通过发汗的途径发散困遏肌表阳气的风寒外邪，恐怕学过中医的人都是知道的，这个汗阳法一目了然，从理论上怎样探讨，都没有新意。唯一要说的，恐怕是现代没有几个人敢在临床实践中去用麻黄汤。畏惧麻桂如蝎虎，是现代中医人的通病。我到今天怎么都想不通，麻黄、桂枝这两味这么普通的药，很多中医师们一提到就噤若寒蝉。大家都是有生活常识的人了，萍乡地区的煮狗肉炖羊肉，家家户户都大把放五香八角，特别是加入大块的桂皮，熬出的汤鲜美无比，再配上宣风谷酒，那一个美字，真是别提了。这样的吃法，代代相传，也没有看到谁出了什么大问题，为什么到了我们中医手里，却畏首畏尾呢？没有一点自信呢？我想了好久，估计是在学校读书的时候，老师讲的王叔和[2]“桂枝下咽，阳盛则毙”这句话，把大家给吓坏了。其实，刚才我举的那个生活中的例子，已经把这句话给废了，大家万不可杞人忧天，自己吓自己，临床上好好掌握辨证，该咋用就咋用，千万不要把一个千古名方在我们手里给废了。

麻黄汤发汗功能确切，有时我们在临床上用之，反而疗效并不确定了呢？这点我在临床上也经常遇到。思考良久，还是觉得现代生活方式及饮食习惯与古人不同了。很多风寒困遏阳气的感冒患者，都挟有湿邪，湿邪黏腻，缠绵难愈，并非一汗而战可以成功的，调整思路，我经常开麻黄汤合荆防败毒散，风寒湿三邪一起祛除，许多感冒患者一汗而愈，轻松愉快，交口称赞。

这里所提汗阳法，与教科书上所说的是一致的。唯一的要求就是大家能够在临床上去实战，不要畏首畏尾，把一个疗效确切的千古名方，因为那一句话就给辜负了。

5 降阳法

阳气上升过度，只升不降，出现呕吐、咽喉不利、胸闷等症，怎么办？最有效最便捷的方法就是降阳法。张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中最喜欢用的降阳药是半夏。书中共有41个方剂中用了半夏，分布在葛根加半夏汤、小柴胡汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、厚朴半夏甘草人参汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、小陷胸汤、柴胡桂枝汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤、黄芩加半夏生姜汤、黄连汤、苦酒汤、半夏散及汤、竹叶石膏汤、鳖甲煎丸、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤、麦门冬汤、越婢加半夏汤、奔豚汤、瓜蒌薤白半夏汤、附子粳米汤、赤丸方、甘遂半夏汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、苓桂甘草去桂加夏汤、苓桂甘草去桂加姜辛夏汤、苓桂甘草去桂加姜辛夏杏大黄汤、半夏麻黄丸、半夏干姜散、干姜人参半夏丸、半夏厚朴汤、温经汤。这41个方剂治疗的病证，症状可能各不相同，但病机有一个共同特点，即阳气上升过度。半夏化痰降逆作用确实强大，实际上半夏不但降浊阴上逆，而且能够降只升不下之阳气。理解了半夏的这一个功效特点，那么竹叶石膏汤、麦门冬汤、半夏厚朴汤等方中用半夏就好解释了，半夏散及苦酒汤治疗咽喉炎及急性扁桃体发炎化脓肿大的机理，就迎刃而解了。降阳法和潜阳法不同，一是功能病变，影响到气分，出现的问题是气机逆行，像小孩子贪玩，不知道回家一样，只要大人一喊，就马上知道归宿。而潜阳法针对的病证就不一样了，那是心神出了问题，部位及程度都要深，影响到血分，非要重镇感召不可。

半夏白术天麻汤方中将半夏作为主药，共奏补脾胃、化痰湿、定虚风之功。因脾胃虚弱，痰湿内阻，虚风上扰，致痰厥头痛，证见头痛如裂、头晕目眩、胸脘烦闷、恶心呕吐、痰唾黏稠、气短懒言、四肢厥冷、不得安卧者，皆属阳气上升太过而致。半夏白术天麻汤从阳气上升过度理解要比从教科书理解更科学。半夏为阳气鼎盛的夏季之半采挖，禀阳气之盛，栽培土中，属根实之物，又具沉降之性，故半夏是一个降阳气的要药。

6 救阳法

阳气在什么情况下需要救？谭蔡麟等[3]认为：由于人体禀赋的差异和病机的变化，治疗伤寒类疾病时常需要顾护阴津；而治疗温病时，需要注意保存阳气。而我认为阳气在邪气极盛、独阳难支的情况下，什么都不要考虑，先救下阳气再说。也就是说留人治病。一般来说，三种情况下要先救阳。

一是寒极，患者出现发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，吐利汗出，脉微欲绝，此时非急用四逆汤之附子、炙甘草、干姜单刀直入，祛除极寒之邪，方能救阳不可；二是热极，患者出现大热大烦大渴大汗脉洪大苔黄燥，属邪热极盛，损耗阴液，马上就要逼阳外出，阴阳相脱了，此时非急用白虎汤之石膏知母直奔邪热极盛的主证不可，祛除了极盛的邪热，才可以救下阳气，也属救阳法中的一种；三是实极，壅盛的邪热结于体内，与燥屎相搏，形成实极之邪，出现痞满燥实坚症状，最后伤的还是阳气。虽然仲景《伤寒论》[4]在少阴病篇有明示，即少阴三急下证要用大承气汤之芒硝大黄急下存阴，实际上此处急下，非为存阴，实为救阳也。

综上所述，救阳法不一定非干姜附子不可，不同时期不同病证，就有不同的用药。如果片面的认为救阳非温不可，那就大大地缩小了阳气学说的适用范围，最后只能固步自封，陷入机械的食古不化的泥潭中。救阳法的“救”字，针对的疾病演变规律是邪气走到了“极”端局面，用药的原则是单刀直入，直面极端局面，药少效专，马上起效。无论用寒药还是热药，只要能够消灭祛除极盛之邪气，终极目的是先救下阳气再说。张仲景的救阳法是丰富多彩、不拘一格的，学伤寒用伤寒，贵在活用。

重阳必阴是虚脱，是真；重阴必阳是假象。如白虎汤证阳随阴脱，变为休克，肢冷脉微是重阳必阴；如低血糖脑病，因低血糖而表现为狂躁实证，但实质还是虚，补糖则愈。总之一条治病必求于本，本就是阳。救阳不在温，而在本与邪，邪去本固，阳气自救。重阴必阳如通脉四逆汤证之阴盛格阳。重阳必阴亦可见于麻黄汤证、大青龙汤证等误治而导致过汗亡阳。临床常见输液反应高热寒战因使用退热西药后大汗淋漓亡阳而出现肢冷脉微休克。此时急当救阳而予以四逆辈。

留得一分阳气，才存得一分生机。阴阳崩离，生死存亡之际，一个“救阳”法，令人起死回生，实在是高！