康柏西普联合玻璃体切割术治疗难治性 新生血管性青光眼一例

(山东省鲁南眼科医院，山东 临沂 276000)

1 临床资料

患者，男，60岁，因右眼视物不清3年，眼疼1 d于2017年6月22日来本科就诊。患者既往有糖尿病病史20年，心脏病史11年，高血压病史10年，3年前曾于他院做右眼白内障手术，术后即视物不清。眼部查体，视力：右眼FC/50cm-5.0DS→不提高，左眼0.6+1.25DS/-1.25DC*105→0.6；眼压：右眼48 mmHg，左眼16.7 mmHg；右眼角膜水肿，前房深度正常，虹膜表面大量新生血管，瞳孔不圆，人工晶体鼻侧襻位于虹膜前，玻璃体混浊，眼底模糊不清。左眼角膜、前房、虹膜未见异常，晶状体轻度混浊；眼底：散在激光斑及微血管瘤。B超示：右眼玻璃体中量絮状混浊，未见网脱；左眼玻璃体少量混浊，未见网脱。诊断为：1.新生血管性青光眼/右眼；2.糖尿病视网膜病变/双眼；3.人工晶体夹持/右眼；4.糖尿病性白内障/左眼；5.屈光不正/双眼；6.糖尿病；7.高血压病。

患者入院后，给予右眼前房穿刺降低眼压，并给予玻璃体腔注射康柏西普0.05 ml，术后第4天，虹膜新生血管完全消失，眼压控制为20 mmHg，此时角膜透明，屈光间质清晰。观察眼底见：视网膜火焰状出血。补充诊断：右眼视网膜中央静脉阻塞。抓住机会准备给予全视网膜光凝(Panretinal photocoagulation，PRP)，但是由于玻璃体腔下方有积血，只能光凝上方部分视网膜。为从根源上解决新生血管问题，给予患者右眼玻璃体切割联合PRP术，术后眼压逐渐得到控制，出院时视力FC/50 cm，眼压：右眼22 mmHg。

随访观察1个月，患者因右眼眼疼1 d，于2017年7月25日来院复诊。眼部检查：视力：右眼FC/50 cm，眼压：右眼43.3 mmHg；右眼角膜水肿，前房深度正常，人工晶体位正，眼底模糊。活体超声显微镜检查示：右眼房角360°关闭，部分粘连。考虑患者为水眼，给予行青光眼钉植入术，术后眼压得到控制，随访3个月，病情稳定。2017年12月13日复查，视力0.2，眼压15 mmHg。

2 讨论

新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)是一种严重致盲的眼部疾病，属于难治性青光眼，其致盲率高达92.4%。其发病机制与视网膜缺血、缺氧性疾病有关，常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞以及其他视网膜血管疾病。常规治疗方法效果不佳，眼压难以控制，常常导致视力丧失。近两年，抗血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)药物得到广泛应用(如康柏西普)，使新生血管得到极大的控制和改善，为后续PRP和玻璃体切割手术治疗提供了良好的机会。大量文献报道，在早期诊断的高眼压型NVG患者中，使用抗VEGF抑制剂能明显降低眼压及消退新生血管，增强光凝及手术的效果[1]。

玻璃体切割术是治疗严重糖尿病视网膜病变的主要手段，其目的是清除玻璃体积血，去除视网膜前纤维血管膜并行PRP。随着25G、27G微创玻璃体切割手术仪器及设备的不断发展及创新，使手术创伤越来越小，并发症越来越少，从而产生NVG的可能也会相应减少。

NVG治疗的关键在于PRP封闭新生血管，破坏视网膜缺血缺氧区域，使剩下的视网膜有充分的氧供，减少新生血管因子的形成，阻止新生血管的发展，并使已出现的新生血管消退。但由于晚期NVG患者房角已广泛粘连，即使新生血管消退，房角难以开放，眼压仍然难以得到控制，需要通过青光眼手术控制眼压，保留视功能。难治性青光眼行常规滤过性手术的成功率较低，一般为11%～52%，经巩膜或者瞳孔的睫状体光凝、冷冻等破坏性手术虽能有效降低眼压，缓解症状，但易发生眼球萎缩，对于部分有视力的患者而言，视力容易丧失。采用青光眼植入物手术治疗，手术创伤小，路径简单，成功率可达到80%以上[2]。青光眼钉的原理就是在前房与筋膜下建立一个永久的房水外流通道，以期控制眼压，对于晚期NVG患者具有良好的手术效果。

总之，NVG应以预防为主，避免病变达到难治性青光眼阶段。一旦病变迁延不愈，病变无法控制，形成NVG，可通过玻璃体腔注射康柏西普促进新生血管消退，改善屈光间质，抓住机会完成PRP；若屈光间质不清，无法完成PRP，需通过玻璃体切割手术完成。治疗过程需监测房角情况，若已粘连关闭，需通过青光眼手术控制眼压。研究表明，青光眼引流器(包括青光眼阀、青光眼钉)植入手术是安全而且有效的。