多囊卵巢综合征的中医证治研究进展＊

张 雯，李 娜，许朝霞

（1.湖北中医药大学基础医学院 武汉 430060；2.上海中医药大学基础医学院 上海 201203）

1 多囊卵巢综合征的概念及其流行病学特征

1.1 多囊卵巢综合征的概念

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是青春期以及孕龄期的妇女非常常见的生殖功能障碍合并代谢障碍的内分泌失调类疾病，是导致不孕症的重要因素之一，1935年该疾病被正式确定。参照2003年荷兰鹿特丹会议关于多囊卵巢综合征的诊断标准大致概括为以下三点[1]：①稀发排卵或无排卵；②临床和生化高雄激素血症，临床高雄激素血症的表现为多毛、痤疮，高雄激素血症的生化参数最常用的指标为，T＞3.5mmol⋅L-1；③B超多囊卵巢，表现为两侧卵巢可见直径为2-9 mm的卵泡＞10-12个；具备上述任何两项，即可诊断。

根据其发病特征，属中医学“不孕症”、“闭经”、“月经后期”、“月经量少”、“癥瘕”等范畴。参照《刘渡舟伤寒论讲稿》，该病拟定的中医诊断标准[2]：痤疮严重，愈后反复，以额部、鼻部、下颌部、双颊多见；皮肤粗糙，较少出汗；面部油腻，毛孔粗大；体格壮实，肌肉丰厚；平素恶风，项强，咽干口渴，困倦，懒于运动；舌淡红，苔薄白，脉弦浮。经大规模流行病学调查，结合中国人群发病特点，建议中国多囊卵巢综合征诊断标准[3]：①月经稀发或闭经，此临床无排卵症，为诊断的必须条件；②LH/FSH比例失调；③超声卵巢呈多囊卵巢综合征改变，此为多囊卵巢综合征卵巢无排卵的生化特症和形态特征。

1.2 多囊卵巢综合征的流行病学特征

流行病学调查显示，中国多囊卵巢综合征发病率育龄期妇女高达6%-10%[4]，孙晶等[1]统计青少年多囊卵巢综合征患者中，肥胖患者约55%-73%。国外报道多囊卵巢综合征患病率在育龄期妇女中高达6%-15%[3]。张复瑾[5]调查发现多囊卵巢综合征高发年龄集中在22-29岁，占总病例数的72%。多囊卵巢综合征不仅影响患者正常的生殖生育功能，后期还可能引发心血管疾病、子宫内膜癌、2型糖尿病、高胰岛素血症、高血脂等疾病[4]。其病机复杂，多认为其与胰岛素抵抗、雄激素增多、持续性无排卵有关，西医治疗亦不能根治[6-7]。多囊卵巢综合征主要表现为月经稀发、经量少甚至闭经，少数表现为月经过多或不规则出血；由于持续的无排卵状态，导致不孕；在高雄激素的影响下，多囊卵巢综合征患者有不同程度的性毛(阴毛和腋毛)浓密症状；过多雄激素转化为活性更强的双氢睾酮后，刺激皮脂腺分泌旺盛，可出现痤疮；40%-60%多囊卵巢综合征患者的体质量指数≥25[8]。

2 多囊卵巢综合征的中医病因分析

根据多囊卵巢综合征临床发病特征，中医学者对其病因进行了探讨，将其常见病因分为先天因素、生活因素、情志因素、体质因素等，主要与肝脾肾三脏的气血阴阳失调及痰湿、血瘀等病理产物密切相关[8-10]。

2.1 先天因素

许多学者认为本病的发生多与先天肾虚有关[7,11]。先天之精是否充盛对女子月经状况与孕育能力起决定作用，继而影响多囊卵巢综合征的发病。而维持生命活动的消耗可由后天之精补充，但不能增加先天之精[7]。朱教授[3]认为女子肾虚不足，卵泡发育迟滞，故无法形成优势卵泡，排卵困难，最终卵泡闭锁，月经迟闭，并有不孕。孙晶等[1]在遗传学研究中发现多囊卵巢综合征受多发性硬化家族史、多囊卵巢综合征易感基因等遗传因素影响，阴毛早现的低出生体质量儿PCOS易感性明显高于正常儿童。

2.2 生活因素

导致多囊卵巢综合征发生的生活因素包括饮食失宜、劳逸失常等。饮食不节、饮食偏嗜、过食肥甘厚味等损伤脾胃，易致气血生化乏源，阻碍气血正常运行。嗜烟醒酒、生活作息紊乱者，其心、脾、肾等脏腑功能失常；药物流产或人工流产手术，直接损伤冲任胞宫，致肾精气血亏耗；环境变化兼食寒饮冷，阳气冰伏等，这些都可致多囊卵巢综合征的发生[2][11]。

2.3 情志因素

多囊卵巢综合征患者中胰岛素抵抗者约80%，肥胖者约50%，这显然增加患者出现代谢综合征、心血管疾病的风险，而这些远期并发症与情志因素密切相关[12]。女子以肝为本，肝体阴而用阳，主疏泄，喜条达，多囊卵巢综合征患者多为育龄期女性，当今社会生活节奏的增快，工作压力的增大，易因情志抑郁而致肝气郁结。清·陈修园《女科要旨·种子》记载：“妇人无子，皆由经水不调者。经水所以不调者，皆由人有七情之伤、外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致。”李国屏等[13]调查提示67.53%的多囊卵巢综合征患者的发病与精神、心理因素有关。《妇人规·子嗣类》云：“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充，则胎孕不受”。女性易受工作、学习、家庭生活、婚姻情感等多方面影响，长期紧张、焦虑、抑郁等不良心境是形成肝气郁结、阴血耗伤的病因[7-8]。情志失调，扰乱脏腑气机，伤及五脏经络气机，致气血阴阳失调[14]，病理特点即高雄激素血症[15]。多囊卵巢综合征所致不孕、月经紊乱、多毛、肥胖等症，亦会增加患者本身社会心理压力[16]。

2.4 体质因素

“人以天地之气生，四时之法成”，体质受先后天影响而形成。尤昭玲教授[11]认为胖、瘦体型均可引起多囊卵巢综合征，偏瘦体型第二性征不明显，病位多涉及心、肝；肥胖体型多涉及心、脾。高金金等[17]根据临床用药特点，将多囊卵巢综合征患者的体质分为痰湿质、气郁质、血瘀质、阳虚质四种，发现对痰和瘀的敏感性较强者多囊卵巢综合征发病率亦高。《丹溪心法》：“若是肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢……”素体湿盛是闭塞胞宫不能摄精成孕的重要因素。重视饮食、情志、环境等外在因素对多囊卵巢综合征患者病理体质形成的影响，能有效预防多囊卵巢综合征的发生[17]。

3 多囊卵巢综合征的中医辨证分型研究

目前中医界对多囊卵巢综合征的病因病机尚无统一认识，因中医学认为月经生理及生殖功能与肾、肝、脾三脏以及冲任二脉密切相关，因此多数中医学者认为是因“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能失调导致，多囊卵巢综合征的病机以肾、肝、脾三脏功能失常为本，血瘀、痰湿、气滞为标[18]，本虚标实，虚实夹杂，其中医证型主要集中在肾虚证、肝郁证、痰湿证、血瘀证几类及其相关兼证[5,11]。

3.1 肾虚证及其兼证

肾气不足，冲任不固，可致月经先期、崩漏等；肾精匮乏，血海亏虚，可致月经后期、量少、闭经、不孕等症；肾阳亏虚，寒从内生，可致经期便溏、量少，不孕不育等症；肾阴亏虚，胞宫失养，可致月经后期、量少甚至闭经；阴火内扰冲任，易引起崩漏[20]。贾丹等[19]研究发现，肾虚型多囊卵巢综合征的典型特征为多毛、肥胖、黑棘皮病、痤疮、持续无排卵、卵巢多囊状态、不孕等症状。

多囊卵巢综合征的临床中医证候以兼夹证多见，尤绍玲[6,21]认为多囊卵巢综合征的发生以肾虚为本，气血痰湿凝滞为标。褚玉霞[22]提出多囊卵巢综合征是以脾肾阳虚为本，气滞湿阻、痰瘀互结为标。谢秀超等[23]认为多囊卵巢综合征的根本病机是“玄府郁闭，天癸泌至失常”。肾虚常具瘀血兼证。若肾气虚推动无力，冲任血行迟滞而成瘀；若肾阳不足，不能温养血脉，寒凝致瘀；若肾阴不足，肾精化血无源，血虚可致血瘀；若肾阴亏损，虚热内生，灼伤津血，而成瘀[4]。肾虚亦可致痰湿。若肾阳虚，上不暖脾土，水液停聚生痰。日久痰瘀互结可形成癥瘕[4]。肾阳虚患者整个面部晦暗无泽，如带灰尘，常有畏冷、性欲淡漠、舌淡胖大、脉微细等兼症[24]。王磊[25]研究分析后发现，多囊卵巢综合征患者虚实夹杂证多见，占74.58%，虚证占16.95%，多囊卵巢综合征单纯实证8.47%。因气滞、血瘀、痰湿、火郁，影响肾、冲任、胞宫的功能，可致多囊卵巢综合征。

3.2 肝郁证及其兼证

金春兰等[12]研究表明，肝郁证多囊卵巢综合征患者的重要证型，其必有证素为肝、气滞，或兼证素心神、胆、胞宫[26]。从经脉理论角度可见，多囊卵巢综合征病位在胞宫，足厥阴肝经络阴器，循少腹，与冲任二脉交会于三阴交、曲骨穴处。肝之疏泄功能失调所引起的多囊卵巢综合征症候，可循经传于肾、脾、肺等脏，产生兼证[8,12]。肝郁则肾郁，肝肾藏泻失司，肝血及肾精无以下注冲脉而成月经失调及不孕[12,15]。肝失疏泄，木不疏土，乘脾犯胃，累及脾胃运化失常，生化无源，血海空虚，致月经周期延长、量少或闭经；水湿不化，痰脂壅积，致形体肥胖[4,12]。肝郁化火犯肺，肺热熏蒸颜面，则发面部痤疮，毛发浓密、皮肤粗糙[8]。

3.3 痰湿证及其兼证

痰湿脂膜壅塞胞宫，易致多囊卵巢综合征患者月经不调、排卵功能障碍、不能摄精受孕[24]。脾虚所致的痰证是肥胖之根本，亦是胰岛素抵抗所致能量代谢异常之根本[24]。肺为水上之源，若其失于宣降，则水液精微停而为痰湿，皮毛为肺之门户，多囊卵巢综合征患者多有黑棘皮征，表现为多毛、痤疮。肾蒸腾气化经膀胱之水液，若肾阳虚衰，水寒不化，可聚而成痰、成饮。痰湿久留体内亦会损伤人体肾中阳气，影响卵泡发育不良，或难以排出卵巢而形成多囊卵巢综合征。肝郁可致痰湿内生，痰瘀互结，阻滞胞宫，为多囊卵巢综合征形成的常见病理因素。三焦是人体气血、水液的代谢的通道，三焦不通，水液不运，停于体内为痰饮[25]。多囊卵巢综合征痰湿证患者临床多见卵巢多囊样改变、月经不调、排卵障碍、雄激素增多、肥胖，患者常伴有形体肥胖，面色暗淡，精神困倦，纳差，头重如裹，身重，汗黏，皮肤油脂较多，带下量多而稀，舌质淡，舌体胖大，苔白腻，脉滑或沉滑等表现[10,27]。

3.4 血瘀证及其兼证

中医学认为，多囊卵巢综合征形成多与气滞血瘀相关[28]。临床上常有月经初潮迟发，月经后期、量少，经血色黯含较多血块，经行不畅，甚则闭经、不孕，面色发暗，肌肤甲错，伴有腹痛等血瘀症状。舌脉上舌淡黯，或舌质紫，存在瘀点瘀斑，舌下静脉曲张，苔薄或苔白腻，脉沉滑或沉涩[28]。瘀久化热，后期常有少腹急结、便秘、发狂、目赤、小便黄赤等“热”象[24]。肾为阴阳之本，肾虚日久，血行不畅而致瘀[28]。血瘀型多囊卵巢综合征患者以肾虚血瘀者最为多见，临床除血瘀型多囊卵巢综合征患者症状外，常伴有腰膝酸软，耳鸣头晕，面部痤疮，多毛等[28]。

4 多囊卵巢综合征的中医治法

多囊卵巢综合征目前西药治疗主要有[30]：促排卵治疗，使用较多的药物有克罗米芬、来曲唑、促性腺激素、二甲双胍等；降低血雄性激素水平，常用口服避孕药、螺内酯、糖皮质激素等药物；改善胰岛素抵抗，主要药物是二甲双胍类口服抗糖尿病药物等。但因为多囊卵巢综合征病因病机复杂，症状多样，单一用药疗效较差，难以根治。目前大量的临床实践证实，中药对多囊卵巢综合征具有良好的疗效。根据中医辨证分析可见，多囊卵巢综合征以肾虚多见，涉及肝郁、痰湿、血瘀等因素，因此中医治疗以补肾为主，兼以疏肝、化瘀、祛湿、健脾等法，有中药内服、针灸中药结合、中药灌肠、中西医结合治疗以及生活规律的调节等，能明显帮助患者调经、助孕，改善内分泌水平。

4.1 中药内服

中药内服中，以这三类治法多见：（1）补肾调周。夏桂成教授[29]根据患者月经周期节律以补肾之法调整月经周期。经后期以补肾滋阴养血为主，稍佐以补阳之品以达阳中求阴之效；经间期以补肾助阳活血为法，促进卵泡排出，拟促排卵汤加味；经前期以补肾助阳，维持黄体功能，临证以毓麟珠加减；肾虚易与血瘀所结[31]，经期拟补肾行气活血通经为法，取益肾通经汤加减，促使经血排泄，以利除旧布新。王佩娟教授[39]认为多囊卵巢综合征是肾之阴阳动态失衡的一系列病理变化，天癸失去其周期性变化，导致胞宫的藏泻功能紊乱而致，因此补肾是多囊卵巢综合征获得疗效的扳机点，肾气盛在天癸充，冲任二脉等肾中真阴真阳的滋养，聚脏腑气血下达胞宫。在治疗过程中，既滋肾阴，促进子宫动脉血流，使内膜生长，化而有源，又助肾阳，促进卵巢发育成熟，“阳化气，阴成形”，通过平调肾之阴阳，旨在恢复生殖轴的周期性变化。现代研究亦证明，补肾中药能促使卵泡发育、诱发排卵及促进黄体形成，具有内分泌激素样作用[40]，对女性性腺轴具有双向调节作用。（2）利水化痰祛瘀。痰湿证为主，以五苓散加减利水祛痰湿[24]。以血瘀为主，可用桃核承气汤化瘀散热，加减用药常配行气养血活血药[24]。（3）疏肝解郁。黄可佳教授[32]善从肝论治多囊卵巢综合征，常以疏肝泻火，清热利湿为主，多以龙胆泻肝汤随症加减。陆启滨教授[33]主张扶正与解郁并举，善用炒白芍、柴胡、郁金、牡丹皮、山栀、黄芩等。杨秉秀教授[34]多理气行滞，清肝泻热，多用柴胡、乌药、川楝子、王不留行、夏枯草等。面部痤疮盛者，可小柴胡汤泄少阳相火，加减用药常佐以凉血散瘀之品[24]。

4.2 针灸治疗

有研究[41]采取随机对照的研究方法，将60例肾虚血瘀型多囊卵巢综合征不孕患者分为治疗组（温针灸督脉的百会、大椎、身柱、至阳、命门、腰阳关、肾俞等穴位）和对照组（克罗米芬）各30例，治疗三个月经周期后观察疗效，结果发现：治疗组在改善患者BMI方面、改善性激素值、卵泡大小、子宫内膜厚度、排卵次数、妊娠率等方面均优于对照组。有学者[42]用超声监测及对比中医针灸治疗和西药常规治疗多囊卵巢综合征，68例多囊卵巢综合征患者随机分为两组，观察组用针灸治疗，对照组常规西药治疗，结果发现观察组患者的卵巢体积均较对照组缩小，优势卵泡数目较对照组增多，优势卵泡形态较对照组规则、直径较对照组增加，且差异均有统计学意义。

4.3 针灸中药结合治疗

陈宝莹等[36]分别应用穴位埋线、单独中药、穴位埋线配合中药三种方法治疗肥胖型多囊卵巢综合征患者，穴位埋线选穴肝俞、中极、膈俞等穴位，中药予自拟苍附化湿汤，3组疗程均为3个月，治疗后针药组疗效优于中药组和针灸组（P＜0.05），针灸组与中药组疗效无显著性差异。苏健等[37]将80例多囊卵巢综合征患者随机分为治疗组和对照组各40例，对照组以补肾化痰通络中药治疗，治疗组口服中药加针刺治疗，取穴：关元、三阴交、带脉等穴位，治疗3个月后，治疗组总有效率80.0%，对照组总有效率47.5%，中药加针刺组治疗后临床疗效明显优于中药组（P＜0.05）。赖毛华等[38]将120例脾肾阳虚型多囊卵巢综合征患者随机分为2组，治疗组采用腹针治疗，对照组口服二甲双胍，均治疗4个月，治疗组在降低BMI方面优于对照组，腹针疗法能改善多囊卵巢综合征脾肾阳虚患者的胰岛素抵抗。陈美荣等[43]将60例多囊卵巢综合征患者随机分成治疗组和对照组各30例，两组均以苍附导痰汤加减周期内服，治疗组在此基础上，配合子宫穴、三阴交、足三里、丰隆等进行艾箱灸治疗，均在治疗三个月经周期后观察疗效，结果发现两组在月经周期、神疲乏力、胸闷脘痞等症均有明显改善，治疗组在BMI指数改善优于对照组。另外，电针及穴位埋线也是针刺疗法的延伸和发展，也被广泛应用于多囊卵巢综合征的治疗中，并取得一定疗效。

4.4 中西医结合治疗

国内临床目前多采用西药和中药结合治疗，临床观察发现中药、针灸、灌肠等中医疗法对临床常用的西药有协同作用，能有效提高促排卵药、降雄性激素药、胰岛素增敏剂等的疗效。李秀英等[44]将98例多囊卵巢综合征患者随机分成对照组和实验组各49例，对照组给予西药治疗，实验组给予强脾健肾方联合西药治疗，治疗12周后观察疗效，结果发现对照组有效率79.59%，实验组患者治疗有效率为95.92%，且实验组不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义。有研究[45]将67例多囊卵巢综合症患者分为手术治疗组（35例）和保守治疗组（32例），手术治疗组采用腹腔镜结合中药汤剂，保守治疗组采用中药汤剂治疗，结果发现两组患者治疗后LH/FSH比值及血睾酮值均下降，手术治疗组下降水平与保守治疗组相比有统计学差异；手术治疗组中，25例（71.4%）患者治疗后有排卵，卵泡直径为（2.12±1.27）cm；保守治疗组中则有18例（56.25%），卵泡直径为（1.69±0.97）cm，两组治疗患者排卵率及卵泡直径平均值有统计学差异。

5 小结

多囊卵巢综合征病机复杂，症状呈多样性，研究显示其中医证型主要集中在肾虚证、肝郁证、痰湿证、血瘀证等，且以兼夹证多见。根据患者病情的不同，临床治疗方法不再单一，各取优势，多为个性化方案[35]。西医治疗多从降雄激素、促排卵着手，取得了一定的疗效，但降雄激素药物长期使用影响肝功能，促排卵药物易产生药物抵抗或卵巢过度刺激等不良反应[8]。随着中医对多囊卵巢综合征认识进一步提高，中医药对该病的疗效呈现出良好的前景，目前本病多采用中西医结合治疗，并取得良好疗效[35]。进一步研究，可探讨该病的多种中西医联合用药规律，并从针灸推拿、六经辨证等方面论治多囊卵巢综合征，为多囊卵巢综合的辨病辨证结合治疗提供科学依据。临床中医治疗多囊卵巢综合征患者中成药较少，且对症存在个体差异，临床统计可根据本文中多囊卵巢综合征主要症状来选择多种证型的常用方剂混合加减使用，以找到疗效甚佳者，研究发展中成药，实现中医从个体的局限性发展到临床更高的普适性。