袢钢板结合髌骨爪治疗髌骨下极粉碎性骨折△

段祥林 尚晓强

(武汉市第十一医院骨外科 武汉 430022)

髌骨下极骨折多为髌韧带撕脱或屈膝位撞击所致，因应力集中，该类骨折多为粉碎性骨折，且不涉及关节面[1]。由于下极骨折骨量较少、多为粉碎性，治疗较为复杂。我科自2012年7月～2016年7月，采用袢钢板结合髌骨爪治疗髌骨下极新鲜闭合粉碎性骨折30例，临床疗效良好，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入30例患者，男17例，女 13例，平均年龄54岁。其中交通伤9例，摔伤20例，高处坠落1例。骨折按AO分型45A1 21例，45A2 9例。受伤至手术时间平均4d(2～7d)，所有患者术前均行膝关节正侧位片及三维CT检查，根据三维CT分析骨折类型。

1.2 术前准备

术前对合并冠心病、高血压等内科疾病的病人给予完善检查及系统治疗，控制血糖、血压，并纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，改善营养状态。

1.3 手术方法

所有患者均由同一组医师完成，术中所采用材料(颌面部直型钢板、钢丝及髌骨爪)采用同一厂家、同一类型，只是钢板长短、髌骨爪大小不同；常规应用气囊止血带，取膝正中纵行切口，深筋膜下游离，充分暴露骨折端，清理关节内瘀血、残端血肿及肉芽组织，袢钢板置于髌韧带与髌下脂肪垫之间、髌骨下极下缘，然后克氏针于髌骨近骨折端纵向打孔，将钢丝穿入，伸膝状态下复位环扎固定，缝合髌前筋膜，使骨折髌骨形成整体，再于髌骨上行髌骨爪外固定，下方抓爪置于钢板下方，活动关节，检查稳定性。松止血带后止血，仔细缝合关节囊及股四头肌扩张部，常规置引流管，逐层缝合。

1.4 术后处理

术后用脱脂棉加压包扎，冰敷患膝，不行外固定，于术后第2d行股四头肌等长收缩功能锻炼及踝关节各向活动，患者可直腿抬离床面时可保护下地活动[2]。半月伤口拆线，伤口均甲级愈合。

2 结果

30例均获得6～17个月(平均11.4个月)随访。所有患者于术后6周、3个月、6个月门诊复查，常规拍片观察骨折愈合情况及内固定情况，记录膝关节功能活动度。术后6个月随访X线片显示骨折均骨性愈合，袢钢板及髌骨爪内固定位置良好，无移位；末次随访膝关节活动度屈曲平均为121度(110～134度)，伸平均为0.5度(-2～6度)，膝关节稳定性良好；按照Bostman髌骨骨折功能评分平均为29分，其中优 23例，良 7例，优良率为100%。

3 讨论

髌骨是人体中最大的松质骨籽骨，髌骨下极骨折，常以粉碎骨折居多。目前国内外常采用的固定术式均存在一定的不足。髌骨克氏针张力带最为经典，适用于髌骨体部横行骨折，对下极粉碎骨折因切割等原因不能有效固定；改良的张力带固定法，即髌骨胫骨张力带固定法，也存在不能早期康复锻炼、股四头肌萎缩、钢丝疲劳断裂及切割胫骨等风险；髌骨爪的腰部在髌前体部，利用髌骨爪张力对髌骨持续向心加压，使骨折复位并固定，与张力带原理相同，但髌骨下极骨折块多为粉碎，且骨块较小，因爪接触面小，易切割，故术中需先缝线环扎，但屈膝时下极粉碎骨块容易翻转、分离，故不能早期功能锻炼；髌骨下极切除也是常用治疗方法之一，但切除后骨-腱连接破坏，肌腱与骨质直接愈合困难，难以重建骨-腱连接，且髌骨下极切除后往往出现髌骨下移，髌股关节应力改变，而导致髌股关节炎；篮网钢板、空心钉结合张力带以及钛缆环扎等术式在临床中也广泛开展，但许多学者研究发现该类术式均存在因固定强度的不足而需要早期石膏或支具外固定，延缓主动锻炼时间，从而不能最大恢复膝关节的功能，当然该类手术方式的生物力学也有待进一步研究[3～9]。

我们认为髌骨下极骨折的手术主要是解决两个主要难题，一是增加下极粉碎性骨折块固定后的把持力；二是防止内固定物对韧带及骨质的切割、保持膝关节功能锻炼时的生物力学稳定性。受袢钢板技术的启发[10]，我们利用颌面部微型直行钢板结合钢丝进行环形捆扎，袢钢板置于髌骨下极下方髌韧带后方，不仅增加了与髌骨下极的接触面，减少局部压强，解决了钢丝切割问题，还使粉碎的骨折集合在一起，撕裂的韧带或股四头肌扩张部可缝合于钢板及钢丝上，使粉碎的髌骨下极及髌韧带与钢板形成一个整体。结合聚髌爪可以解决固定强度不够的问题，并符合张力带原则，术后能抗拒膝关节屈曲时产生的剪切力，有助于骨折愈合及膝关节早期功能锻炼。该手术方式很好的解决了我们所需解决的难题，在手术操作中该方法也简单易行，不存在手术副损伤，手术时间短，出血少，术后不需要外固定，能早期康复锻炼。在随访的30位患者中参照姜保国[2]的锻炼方法，没有出现内固定失效的情况，并且未出现手术并发症。

本研究的不足在于该类骨折病例数较少，随访时间较短，远期并发症还不明了，该类手术方式的生物力学也有待进一步研究。但是作为众多治疗髌骨下极骨折的治疗方法之一，该方法能有效维持髌骨下极骨折块的稳定，术后可早期行康复功能锻炼，并发症少，临床疗效满意，值得使用。

参 考 文 献

1 刘松,陈伟,王威,等.2003年～2012年河北医科大学第三医院成人髌骨骨折的流行病学分析.中华创伤骨科杂志,2014,16(8):700～704.

2 姜保国,王满宜.关节周围骨折.第1版.人民卫生出版社,2013,49～51.

3 胡昌庆,李关兴,李龙付,等.3种张力带内固定治疗髌骨骨折的临床疗效分析.实用骨科杂志,2013,19(4):366～368.

4 Hoshino CM.Tran W.Tiberi JV,et al.Complications Following Tension Band Fication of Patellar Fractures with Cannalanted Screws Conpirec with Kirschneg Wires.J Bone Joint Surg Am,2013,95(7):653～659.

5 杜选纪.益魁.胡逞颖.髌骨胫骨结节环扎术在髌骨下极撕脱性骨折中的应用.中国医师杂志,2013,15(10):1396～1397.

6 GaimesRJ.Grabill ST.DeMaio M,et al.Patellar Tendon Repair with Suture Anchors Using a Combined Suture Techrique of a Krackow-Bunnell Weave.Orthop Trauma,2009,23(1):68～71.

7 林瑞新.董伊修.等.带线锚钉治疗急性髌骨下极撕脱性骨折.中华骨科杂志,2011,31:331～334.

8 MatsuoT,Watari T,Naito K,et al.Percutanecus Cerclage Wiring for the Surgical Treatment of Displaced Patella Fractures.Strategies Traurra Limb Recenstr,2014,9(1):19～23.

9 KashimaN,Shiramizu K,Nakamura Y,et al.Biomechanical Comparison of the Fixation after Curvedperiacetabular Osteotomy Using Titanium and Bioabsorbable Screws.Hip Int,2015,25(2):164～167.

10 王鹏飞,庄岩,魏巍,等.袢钢板治疗Regan-Morry Ⅰ型冠状突骨折.中华创伤骨科杂志,2015,17(4):277～281.