音乐训练用于人工耳蜗植入儿童听觉言语康复训练效果分析△

余菲 唐小林 唐京梅 刘昊 冷明蓉 袁伟

为重度和极重度聋听障儿童植入人工耳蜗仅仅是听力重建的第一步，术后还需要进行言语训练才能达到良好的听觉言语康复效果。既往研究证实音乐背景经验是言语感知能力的重要来源之一[1],大脑中枢神经系统中音乐和言语声学特征处理机制重叠假说及OPERA假说[2，3]，是音乐训练可以提高音乐及言语感知水平的理论基础。研究还表明，人工耳蜗植入儿童在生理上表现为听觉言语能力不足；在心理方面，听力障碍还将带来焦虑、抑郁及自闭等心理障碍，他们在人际交往中存在明显的不自在感和自卑感[4，5]。人工耳蜗植入儿童的康复不仅仅是提高听觉言语水平，更应实现生物-心理-社会的现代医学康复模式。本研究拟对人工耳蜗植入儿童在传统听觉语训的基础上，增加日常音乐听觉训练，对比分析传统听觉言语训练与听觉言语加音乐训练方式下人工耳蜗植入儿童的言语能力、音乐水平、社交心理状态和生活质量，探讨音乐训练在听觉言语康复训练中的作用。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 入选标准：先天性语前聋，单侧人工耳蜗植入，母语为汉语普通话，日常学习中使用汉语普通话进行教学，日常生活均为口语交流方式；训练前无音乐背景，未受过专业音乐训练；已完成调机，言语程序设定后在研究过程中不得更改；人工耳蜗植入术由重庆西南医院和重庆医科大学第一附属医院完成，人工耳蜗植入术后开机距离本研究间隔时间至少6个月；术后于重庆市残疾人综合服务中心进行听觉言语康复训练；排除精神、物理、认知、智力障碍者，本研究期间无急慢性疾病。

纳入符合上述入选标准的研究对象共14例，随机均分为观察组和对照组，其中观察组7例，年龄5～8岁，平均6.12±1.46岁，男4例，女3例；对照组7例，年龄5～7岁，平均5.86±0.90岁，男5例，女2例；表1为两组研究对象的性别、年龄、植入侧别、人工耳蜗使用时间、助听后平均听阈、人工耳蜗型号及声处理器、编码策略、人工耳蜗公司的分布。

1.2康复训练方法 两组均在重庆市残疾人综合服务中心康复训练班接受言语康复训练，观察组在言语康复训练的同时还进行音乐训练；训练周期均为30天。

1.2.1听觉言语训练方法 两组对象听觉言语训练由重庆市残疾人综合服务中心康复语训班提供，内容包括综合课程与个体化训练，综合课程以班级为学习单位，内容包括：语言、健康、社会、科学、艺术等日常生活能力学习，每天4小时；个体化训练为一对一康复语训，包括：听觉练习、发音练习、言语能力等个体化针对性训练，每天1小时；训练周期为30天。

1.2.2音乐训练方法 观察组在完成对照组相同的听觉言语训练的同时进行音乐训练，内容来自天使语训听能康复系统音乐模块中音符辨别模块和乐器识别模块，每天训练30分钟；训练周期30天。

天使语训听能康复系统是由泰格语音技术和美国House研究所研发的计算机互动式电脑辅助康复系统，其音乐感知模块主要是针对人工耳蜗植入者音乐感知存在的问题而专门设计的；其中，音符辨别训练：针对训练对象的年龄选择六个半音差以上进行训练，主要是提高听障儿童辨别不同频率的声信号的能力；此模块包括52个不同的音乐音符，频率成分从A3(220 Hz)到C7(4 186 Hz)。训练开始后电脑屏幕会显示三个方块，并分别播放所对应的音符，其中有2个音符相同，且与另外一个音符不同，要求训练对象选出不同的那个音符。选择正确时，电脑屏幕反馈出动画给予鼓励；若选择错误，则会分别重复播放这两种音符各两次，供训练对象进行对比。乐器识别训练：针对训练对象的年龄选择单乐器辨别训练，主要是提高训练对象使用时域和频域信号差异的能力；每轮训练内容包括6种不同的乐器(钢琴、小提琴、喇叭、单簧管、管风琴、钟琴)所演奏的相同旋律，电脑屏幕显示此六种乐器的图片，并播放某一种乐器所演奏的旋律，要求训练对象选出该段旋律是由哪一种乐器演奏的；选择正确时，电脑屏幕反馈出动画给予鼓励；若选择错误，则会分别播放训练对象选中的乐器和正确的乐器所演奏的旋律两次，供训练对象进行比较学习。

表1 两组儿童性别、年龄、植入侧别、人工耳蜗使用时间、助听后平均听阈、人工耳蜗型号及声处理器、编码策略、人工耳蜗公司分布

1.3康复效果评估 训练前后对两组儿童进行音乐感知能力测试、言语感知能力测试、社交心理状态和生活质量评估。测试地点为重庆市残疾人综合服务中心提供的隔音教室，教室面积约6.90 m×8.08 m，其墙面和地面均铺有吸声积木。测试声源均来自同一扬声器及联想笔记本电脑连接的给声的方式，扬声器位于受试者正前方1米处，测试声强度为65 dB SPL。

1.3.1言语感知能力测试 言语感知能力评估包括开放式和封闭式测试，开放性测试所使用的软件为House研究所研发的中文开放式言语评估系统(Mandarin speech perception,MSP)，根据受试者年龄选择中文单字词进行测试评估。电脑屏幕显示所测单字词及其汉语普通话发音，并同时播放发音，由受试者重复，软件根据受试者重复正确的字的数量，自动计算正确率。封闭性言语测试所使用的软件为天使语训听能康复系统中标准化言语感知测试模块，测试开始后，电脑频幕显示六种常见生活物品的图片，并随机播放其中一项物品的名称，要求受试者根据所听到的名称选出正确的图片，测试结束后软件自动显示正确率。言语感知能力测试正确率越高表示受试者听觉言语水平越高，正确率越低表示受试者听觉言语水平越低。

1.3.2音乐感知能力测试 音符和音色感知能力测试内容来自天使语训听能康复系统音乐模块中音符辨别测试和乐器识别测试。音符辨别测试内容与音符辨别训练内容相似，软件播放三个音符后，受试者需在三个音符中选出与另外两个音符不同的那个音符，完成测试后软件自动计算正确率。乐器识别测试也与乐器识别训练内容相似，受试者根据电脑播放的旋律，在屏幕显示的六种乐器的图片中选中演奏该旋律的乐器，测试结束后软件自动计算正确率。音乐感知能力测试结果正确率越高表示音乐感知能力越强，正确率越低表示音乐感知能力越弱。

1.3.3社交心理状态及生活质量评估 采用儿童社交焦虑量表(social anxiety scale for children，SASC)的问卷评估儿童社交心理状况；SASC是由LaGreca编制的一种儿童社交焦虑症状的筛查量表[6]，主要由害怕否定评价、社交回避及苦恼三部分组成，用于评估儿童社交焦虑水平。问卷包含10个问题，所有问题均有三个选项，分别为：从不、有时、总是，依次对应得分2、1、0分，得分越高表示儿童社交焦虑水平越低，得分越低则表示儿童社交焦虑水平越高。

儿童生活质量的评估来自澳大利亚墨尔本大学听力及言语治疗中心验证使用的《CuHI-QoL人工耳蜗植入儿童生活质量问卷调查表》(CuHI-QoL)[7，8]，内容包括人工耳蜗植入术后父母的期望、对家庭的影响和患儿的生活质量三部分。问卷包含25个问题，每个问题均有五个选项，分别为：非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意，依次对应得分4、3、2、1、0分,满分100分；得分越高表示儿童及家长生活质量越高，得分越低则表示儿童及家长生活质量越低。

1.4统计学方法 使用IBMSPSS19统计软件对数据进行分析,采用独立样本t检验。

2 结果

两组儿童训练前后的听觉言语能力、音乐感知能力、社交心理状态及生活质量各测试评估项目得分见表2，经检验，训练前观察组与对照组各项测试结果均满足正态分布及方差齐性，采用独立样本t检验，两组间得分差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组训练前、后各项评估测试结果及训练前后提高值(分，

注：*与对照组比较，P<0.05

考虑观察组与对照组采用不同的训练方式，故选择各评估测试项目训练后较训练前的得分提高情况(△X)作为康复疗效的判定依据，并进行统计学分析，除乐器识别测试训练前后得分提高值不满足方差齐性，两组其余各项测试结果均满足正态分布及方差齐性，经独立样本t检验，训练后观察组儿童社交焦虑量表(SASC)和音符辨别测试两项得分较对照组明显提高，差异有统计学意义(P值分别为0.008和0.007)。对照组在音乐感知能力-乐器识别测试中训练前后得分提高值不满足方差齐性(P=0.014)，对此项进行秩和检验，结果提示差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

Su等[9]认为皮层定植现象是长期听觉剥夺后听觉言语能力康复效果受限的主要原因，而音乐是日常生活中最常见的声学信息之一，音乐感知能力是继言语感知能力后第二重要的日常听觉能力，听障儿童最终需要回归社会生活，单纯的言语训练远远不够，还需要健全的音乐聆听及欣赏能力。既往研究发现，音高和音色感知能力更好的人工耳蜗植入者语言韵律、谈话者识别和噪声下的言语识别等言语能力也更强；Petersen[10]、Chi[11]、Yucel[12]等采用不同的音乐元素(如音高、音色、旋律轮廓等)对患者进行训练后均得出了音乐训练可以提高音乐和言语感知能力的结论。音乐是由多种基本元素交汇编织排列组成的声信号，音乐的聆听需要对组成音乐的各项声学要素持续快速变换组合模式高度准确的分辨能力[13]；音高和音色的辨别中单一线索变化足以改变包络的形状使之刺激不同的电极，针对性的音高、音符辨别训练能有效地提高人工耳蜗儿童辨别语音信号中不同频率成分的能力。本研究结果显示通过针对性的辨别训练后，观察组音符辨别测试结果证实音乐训练对人工耳蜗植入者音符辨别能力有提升作用；观察组儿童训练后开放式和封闭式言语感知能力测试及乐器识别测试较训练前得分提升程度与对照组虽无统计学差异，但均远远大于对照组。可见，音符和音色的辨别训练可有效提高儿童听觉的细节分辨能力，针对性的声学基础训练锻炼的听觉注意力不仅能提升音乐感知力，这种听觉敏感性还能推广到言语感知力，尤其是在声调型语言国家中，音高辨别的敏感性对于听觉言语能力具有至关重要的作用[14，15]。

由于人工耳蜗言语处理器并没有传送出足够的频谱精细结构，人工耳蜗植入者对音乐的体验并不太好[16]。Looi[17]认为，人工耳蜗植入者用越多的时间“听”音乐，他们在音乐中得到的愉悦度越高；听障儿童在音乐聆听中得到了良好的情绪体验，有助于建立良好的情绪反馈作用。本研究观察到，短期的音乐训练即可以大幅提升人工耳蜗植入儿童对音乐的感知和认识水平，并证实音乐训练可以有效缓解人工耳蜗植入儿童社交焦虑情况(观察组与对照组训练前后得分提升值分别为4.71±1.50和1.86±1.86分)，使听障儿童更加开朗、更愿意与同龄人接触，在日常社交活动中表现也更加自信；与Hutter[18]的研究发现音乐训练可提升受试者自信心的结果一致。可见，学会聆听和欣赏音乐是缩小听障儿童与健听儿童听觉认知发展差距、提升听障儿童社交能力的有效方法之一。

CuHI-QoL从家长的角度考察听障儿童的生活质量，更多体现了人工耳蜗植入儿童家长的心理状态。本研究在家长对听障儿童生活期望的评估项目中，发现听障儿童的家长几乎均缺乏对儿童未来生活的信心(观察组和对照组CuHI-QoL评估得分训练前分别为63.14±9.72和60.29±11.63分，训练后分别为69.14±7.43和64.86±8.90分)；使用天使语训听能康复系统进行家庭训练有利于在建立良好的亲子教育模式，对儿童的心理和行为都有重要的正向引导作用；使得家长和儿童对“听障”现象都有更客观的认识，得以更高效、及时、准确地进行儿童言语康复训练，促进其回归主流社会。天使语训听能康复系统以家庭康复训练为主，相较于专业训练，经济成本低，其训练方法简单，训练模式灵活，适用于各种听觉言语水平，可向广大听障儿童及家长普及推广。

综上所述，本研究结果证实音乐训练可以有效提高本组人工耳蜗植入儿童的音乐和言语感知能力，并能改善其音乐认知能力；同时，音乐训练能对听障儿童进行心理建设，帮助其树立自信心及改善社交状态，还有助于缓解听障儿童家长在儿童培养方面的心理压力及焦虑状态，促进实现儿童-家庭、生理-心理的社会听觉言语康复模式。但本研究样本量较少，有待于扩大样本量进一步研究证实。

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