略论东莞市社会医疗保险与商业医疗保险融合的模式和实施建议

米霏 费长江

【摘要】在新的历史条件下，本文深入探讨了东莞市社会医疗保险与商业医疗保险融合的模式，提出了政府购买大病保险模式、放开使用社保卡个人账户余额购买商业医疗保险等，并说明了东莞社会基本医疗保险与商业医疗保险融合的实施建议。

【关键词】东莞市社会医疗保险 商业医疗保险政 融合

—、东莞市社会医疗保险与商业医疗保险融合的模式

（一）政府购买大病保险模式

2016年4月22日，东莞市社保局公布《东莞市重大疾病医疗保险办法（征求意见稿）》（下称意见稿），意见稿指出，大病医保可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务，这是与原政策对比最大的区别。大病医保起付标准为3.5万元，这与现行的标准一致。参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，支付限额从10万元到30万元，共分为五个等级。

这种模式是社会医疗保险与商业健康险对接的一个简单突破口，局限在特定的领域和病种，操作起来相对简单，也易于理解。但无疑是东莞市社会医疗保险制度的一个巨大进步。为社会医疗保险与商业医疗保险深度融合奠定了基础。

（二）放开使用社保卡个人账户余额购买商业医疗保险。

政府实施向商业医疗保险机构购买大病保险服务，以满足不断扩大的医疗费用需求。但是在实际调查中，东莞特殊的人口结构，流动人口占很大比重。67%的工厂员工表示，不可能在东莞工作满15年甚至更多，但是东莞市社会医疗保险必须交满25年才能够继续享受报销待遇。同时，社保卡个人账户余额目前不能提现，只能用于定点药店或者医院刷卡购买药品。这部分闲散资金，限制了居民对资金的使用效率。放开社保卡个人账户资金，允许其运用社保卡个人账户余额购买商业医疗保险。这就解决了社保报销比例低，有地域限制，报销不方便的问题。

当然，放开不是社会居民可以随意支取社保卡个人账户金额。而是建立一套严格的循环体制。具体如图1：

此模式具有以下三个特点。

1.主体独立，权利归属明确。社保卡个人账户余额本身属于居民个人的处置范围，但是目前的社会保险机制限制了个人的处置权利。通过新模式将这种物权进行释放。提高个人的资金使用效率。

2.政府主导，逐步引导社会居民建立以商业保险为主的思维定式。中国人口多，社会保障的资金管理难度大，如果全部依靠社保，一方面不能满足社会民众对于大病医疗费用的需求，另一方面加重了政府财政压力。引入市场主体，政府在个人利用社会保障卡个人账户余额购买商业医疗保险后，给予适当的补贴，这会鼓励和刺激个人积极购买商业医疗保险。同时也可以提升社会居民参加社会基本医疗保险的积极性。

3.商业保险为突破口，深挖商业价值。商业医疗保险公司与东莞市社会保障监管机构建立信息互通的系统，开发出适合东莞实际情况的商业健康险种，前期可以通过试点，建立起合作有效模式。一方面，促进社会居民对于商业医疗保险的认识，提升全社会对于商业医疗保险的信任程度。另一方面，可以促进商业医疗保险公司在销售单一险种的同时，进一步深挖消费者其他保障需求。提升这一模式的商业价值。

二、东莞社会基本医疗保险与商业医疗保险融合的实施建议

课题组调研湛江、新乡、江阴等地的商业医疗保险参与社会医疗保险的进程中，在合作的开始都呈现出良好的发展状态，但是在合作进一步运行中，都在不同程度上出现了一些阻碍合作继续进行的问题，如商业医疗保险处于难以盈利的状况、发展动力不足，政府对与商业医疗保险的支付方式、合作范围等缺乏明确的规范，以至引起争议等。“以社保卡个人账户余额购买商业医疗保险”模式在东莞运行中如何避免这类问题，维持良性循环发展，成为运行成败的关键。

（一）政府要确保商业保险公司有一定的盈利空间

通过调研我们发现，在实际的运行中，政府在合作过程中主导的“保本微利”在一定程度上打击了商业保险公司的积极性。湛江市从城乡居民基本医疗保险个人缴费部分提取15%购买人保健康的大额补充医疗保险服务。而人保健康在2009年开始承办大额补充医疗保险以来，几乎处于年年亏损的现象，到2012年才开始微盈利，而商业保险公司毕竟是以营利为目的来经办大额补充医疗保险业务，对于持续的亏损，严重打击了商业医疗保险公司的积极性。

政府要加大投入，不断扶持商業医疗保险公司的发展，鼓励社会居民参与商业医疗保险，这样可以达到，以最小的财政投入，调动个人闲散资金和商业医疗保险公司资金，为社会居民构建更为完善的医疗保障体系。

（二）政府给子商业医疗保险参与社会医疗保险—定程度的自主性

东莞市目前采用的是政府议价的方式向商业医疗保险公司购买大病保险产品，大病医疗保险的特殊性使得商业医疗保险公司在提供送项医疗保险时，在自主性上受到一定程度的限制。首先，对于议价来说，政府通过购买服务的方式，使得商业医疗保险公司在议价空间上受限；其次，政府虽对大病医疗保险的报销比例做出明确规定，但具体到病种上赔付率是多少，商业医疗保险公司往往没有定性；最后，对于东莞市的大病医疗保险的支付、缴费水平、补偿比例均有人资源和社会保障局来确定。经办大病医疗保险的商业健康保检公司相关人员在访谈中表示，希望社保局在定点医疗机构的费用审核、医保相关数据的共享上给予商业医疗保险公司更多的自主权。

（三）政府应做好多部们联动配合机制

医疗保险的合作本身是一个复杂的系统，不仅涉及到医保部门、商业保险公司、医疗服务机构，同时还涉及到卫生部门、税务部门、财政部门等部门参与。卫生部门作为定点医疗机构的主管部门，杜绝医院内骗保等不良现象的发生，配合监管医疗服务过程中医保基金的使用；税务部门负责对商业医疗保险公司的税收减免审查，在审查过程中，要根据政策要求进行相应减免，从而提高商业医疗保险公司经办社会医疗保险的积极性。就医保资金的预算审核拨付上，财政部们要积极配合人力资源和社会保障部口，确保医保基金的使用安全。

基金项目：东莞理工学院城市学院青基项目：东莞社会医疗保险与商业医疗保险关系的研究。