医保支付方式改革的影响及医院应对策略

【摘要】国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号），对今后全面推进医保支付方式改革作出部署，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。本文从三个维度对不同支付方式进行比较，分析在不同支付方式下给供、需、保三方所造成的影响。并从医院角度提出应对复合式医保支付方式的策略[1]，推进成本核算，降低运行成本，落实临床路径，规范医疗行为，调整收入结构，控制逐利冲动，完善考核机制，提高运行效率，优化服务流程，满足就医获得感，建立谈判机制，兼顾三方利益。

【关键词】医保支付方式 改革 应对策略

长期以来，医保支付以按医疗服务项目付费作为主要方式，医保部门只监管医疗费用，缺乏对医院医疗行为的控制，没有对医疗服务的质量进行监管考核；医院也未形成提高服务效率和降低成本的意识和动力，导致医疗费用增长过快，增加了医保基金的运行风险，同时也加剧了“看病难、看病贵”的社会问题。

近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号），对下一步全面推进医保支付方式改革作出部署。《意见》要求，自2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

意见提出，支付方式改革的主要内容是由后付制向预付制改革，由单一的付费方式向多元复合式付费方式的改革，即由传统单一的按项目付费方式向以病种付费为主，总额包干、人头付费、床日付费、疾病诊断相关分组付费（DRGs-PPS）为辅的复合式付费方式转变。

一、不同医保支付方式的影响比较

深化医保支付方式改革的目的是为了控制医疗费用不合理增长、规范医疗服务行为、更好地保障参保人员权益，下面从经济性、效率性、公平性三个维度分析不同的支付方式对供、需、保三方的影响。[2]

（一）经济性分析

经济性是指以最低的成本提供既定的医疗服务数量和质量。对医院而言成本即为在医疗服务过程中实际发生的人力、物力和财力等；对医保机构而言成本即为支付的医保基金和管理成本；对参保人员而言成本即为接受医疗服务而支付的费用，三者的成本直接或间接体现在医疗总费用指标上。在满足既定医疗服务的目标下，医疗总费用增长率越低，费用控制的效果越好，说明在医疗服务过程中投入的成本越少，该医保支付方式的经济性也就越高；反之医疗总费用增长率越高，费用控制的效果越差，说明在医疗服务过程中投入的成本越多，该医保支付方式的经济性也就越低。

第一，按项目付费方式下，会刺激医院扩大服务供给，引进高端诊疗和检查仪器，高价格的药物和耗材品种增加，导致医疗总费用和医院人力、财力和物力成本持续上涨且难以控制；医保基金支出过快增长，医保机构审查医疗行为工作量大，管理成本较高；为保持医保基金的收支平衡，医保机构设置一些控制措施，如设置一定自负比例、设定报销最高限额、把一些药物排除在医保基金支付范围内等，而所有控制措施都是针对参保人员而非医院，使参保人员自负医疗费用增加。

第二，按总额包干付费方式下，医疗总费用刚性限制，医院会主动减少医疗服务的供给，可以有效遏制医疗费用过度增长，控费效果最为明显；医保机构管理成本最低，工作量大为减少，每年度只需收集确定医保基金支出总额的相关数据，设置“合理支出”的界限；参保人员自负医疗费用也得到较好的控制，但在医院总额额度已用完的情况下，参保人员性质可能成为自费病人，负担的费用大为增加。

第三，按病种付费方式下，有利于医院加强成本控制，节约人力、财力、物力的支出，医院在病种支付标准内提供医疗服务，医疗总费用得到较好控制；医保部门管理成本增加，确定各病种支付标准的工作量很大；由于同一病种下患者年龄、病情发展、并发症等存在差异，诊治方式也不尽相同，医院受支付标准限制，可能让诊治难度大、医疗费用高的参保人员分解住院，导致参保人员自负医疗费用增加。

第四，按工作量（人头和床日）付费方式下，有利于医院提高工作效率，但也可能导致诱导患者增加复诊次数或延长住院天数的现象發生，医疗总费用控制效果一般；医保机构工作量不大，管理成本较低；参保人员在出现非必要诊疗次数（天数）的情况下自负医疗费用会出现增加。

第五，按DRGs-PPS付费方式下，相比按病种付费，医院的利益能得到更好的保障，主动积极地生成提高服务效率和控制成本的意识和动力，医疗总费用控制效果较好；医保机构由于疾病诊断分组样本众多，确定支付标准的工作量和管理成本最大；参保人员避免了医院的过度医疗行为，其经济性是最佳的。

几种医保支付方式的经济性分析见表一。

（二）效率性分析

效率性是指研究医疗服务“投入”、“产出”、“结果”之间的关系，来判断医疗行为的有效性。医保支付方式的效率性主要体现在医院提供服务可及性、对医疗资源利用效率、医疗质量保障、医疗行为规范、医院可持续发展能力等方面，服务范围越广、人均服务量越多、医疗资源利用率越高、医疗行为越规范、可持续发展能力越强说明在既定投入下产出越多、结果越好，该支付方式的效率性就越好；反之则表现为服务不足、医疗资源未得到充分利用、医疗质量得不到保障、医疗行为不规范、缺少可持续发展能力，该支付方式的效率性就越差。

第一，按项目付费方式下，医院收治的患者越多，提供的医疗服务越多，收益就越好，结果便是刺激医生只关注服务数量而忽视服务质量，容易导致服务过度，医院也盲目引进仪器以增加提供医疗服务的种类，缺乏成本控制的意识和动力。从医院个体看，医疗资源利用效率较高，但从整个社会看，医疗资源重复配置浪费严重，效率性不高。

第二，按总额包干付费方式下，医院收入总额预先锁定，可能出现两种情况，一是在患者数量增加的情况下盲目减少成本，医疗服务质量容易被打折扣；二是在额度使用完的情况下拒收参保人员，损害参保人员的就医权力和经济利益。另外在包干总额的确定中弱化市场各种影响因素，缺乏科学性；医务人员的收入受到总额控制影响，工作积极性不高；总额包干还约束了医院追求医疗新技术、新项目的行为，造成医院医疗技术水平停滞不前，严重影响医院运行效率。

第三，按病种付费方式下，有利于医院制定具有针对性的临床路径，使得医疗行为相对确定，医院可以在保障医疗水平和医疗安全基础上，加强病种成本的精细化核算，去除不必要的人力、财力和物力，可以有效地控制成本，提高医疗资源的使用效率，避免医护人员的诱导需求行为。按病种付费方式影响效率的缺陷有三，一是医院为减少住院成本而缩短住院日，以增加门诊服务代替，导致门诊费用上涨，该病种诊治的总费用可能为得到明显下降；二是只考虑病种不考虑病情，导致医院因避免入不敷出而不愿意收治危重病人；三是医院为了控制成本，可能在临床路径标准制定过程中取消一些成本较大但治疗效果较好的医疗服务项目。

第四，按工作量付费方式下，医生关注的是“人头”数量，“人头”越多，收益也越多，因此人均服务效率会提高明显，带来的缺陷一是医生失去提高技术水平动力，医院对服务质量要求不高，竞争意识薄弱；二是医生在趋利因素影响下会选择病情轻、诊治简单或需要长期住院的慢性病患者，而不愿意选择病情复杂，诊治难度大的患者；三是为了追求“人头”增加而出现分解门诊或住院次数现象。

第五，按DRGs-PPS付费方式下，促进了医院在医疗质量、服务质量、成本核算和信息化建设等方面的发展，方便了不同医疗机构之间以及其内部之间的评价，为医院进行行业内定位和加强内部管理提供了有效途径和手段[3]。医院为了自身利益最大化，会自觉抑制过度医疗现象，要求医护人员注重技术水平和服务效率的提高，注重临床路径建设，降低医疗成本，节约卫生资源，减轻患者经济负担。DRGs-PPS付费方式的不足在于医院可能从降低成本费用角度考虑，会减少一些费用较高投入较大的新技术使用，会限制新技术发展，不利于医疗水平的提升，不利于医院可持续发展。

几种医保支付方式的效率性分析见表二。

（三）公平性分析

根据国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，“十三五”期间深化医改的主要目标是基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，百姓“看病难、看病贵”问题得到明显缓解。医保支付方式改革要紧密契合医改总目标，其公平性关注的是“结果”和“公平”，可分为机会公平、规则公平和结果公平三个方面。机会公平主要体现在基本医疗保险制度是否全覆盖，参保人员能否公平地享有医疗服务，是否存在推诿重症难疑杂症病人现象；规则公平主要体现在医保机构和医院之间是否建立谈判机制和风险分担机制，支付方式的选择、不同级别医院的报销比例、起付线标准的确定是否合理；结果公平主要体现在参保人员满意度、医护人员满意度和社会满意度等方面。公平性越高，参保人员和社会享受到的医改福利就越大；反之，参保人员和社会享受到的医改福利就越小。

几种医保支付方式的效率性分析见表三。

二、复合式医保支付方式下医院应对策略

（一）推进成本核算，降低运行成本

随着医保支付方式的改革，医院的成本核算需要由粗放化向精细化转型，由原先只核算医院总成本、科室总成本的基础上向核算病种成本、DRGs成本发展，由只控制临床科室成本向控制全覆盖成本发展，由个体化碎片化管理向ERP信息化管理发展。不论何种医保支付方式，医疗行为的收入标准都是相对确定的，医院通过增加不必要服务提高就医费用从而增加医疗收入的行为将被抑制，医院唯有降低运行成本，才能取得效益，获得可持续发展动力。

（二）落实临床路径，规范医疗行为

临床路径管理尽管在我国应用只有十多年时间，但已被证明是一种高品质、高效率、低成本的管理手段。临床路径建立在循证医学基础上，它明确规范了临床医护人员的诊疗行为，可有效避免诊疗过程中因随意性和经验缺乏所导致的结果差异，也可有效减少某些非必需的医疗环节，可避免盲目的过度检查，降低医疗成本，减少资源浪费；临床路径因有明确的诊疗流程，有效加强了医护人员的协作效率，减少了因检查诊疗环节不畅导致的时间浪费，从而减少了平均住院时间。医院要不断扩大疾病临床路径管理的范围，以较低廉的费用提供较为优质的服务。

（三）调整收入结构，控制逐利冲动

西成药品零差率改革和材料加成政策使得医疗服务收入结构中西成药收入和材料收入效益是最低的，医院需要严格控制药占比和耗占比指标，对药品和耗材的准入设置高要求准入门槛，遏制医生个人的逐利冲动，严格执行招标采购制度，通过“两票制”、“二次议价”等手段将药品和耗材控制在医疗行为的最低需求水平，调整医院的收入结构，优化收入的效益。

（四）完善考核机制，提高运行效率

医院应不断完善考核机制和绩效分配机制，有效的激励可以让医务人员自发地加强内部成本控制和规范医疗行为。通过引入平衡积分卡、KIP等考核手段，从单一的经济指标考核向综合目标考核转变，引导科室以医疗服务质量、成本控制、工作效率、病人满意度等指标为核心，加强平均住院日、病床使用率、均次费用、药占比、耗占比、成本率、人均服务能力等指标的考核力度。研究制定在复合式支付方式下的医保管理考核指标，通过经济、行政的手段合理控制科室的医保费用。

（五）优化服务流程，满足就医获得感

医院应构建优质服务体系，通过提升窗口品质、提供增值服务、改进服务态度、改善就医环境、健全调解机制、建设智慧医院等方式全面提升医院“软实力”，让患者安全、便捷地得到优质、高效服务，努力使其权益最大化，满足其就医获得感，提高患者就医满意度，从而扩大社会影响力，占据竞争优势地位。

（六）建立谈判机制，兼顾三方利益

现阶段医保政策的制定、医保支付方式改革的主动权在政府、在医保机构，医院没有话语权，只能被动接受被动适应，不能代表“供”、“需”方利益與“保”方进行谈判，不利于在降低医保基金支出同时，保障患者医疗安全和医院的可持续发展，因此医院改变消极应对现状，加强与医保机构合作，建立谈判机制在医保支付方式改革中十分必要。医院应与医保机构协商支付方式的选择和结算价格的确定；应与医保机构协商预付款额度，确保医院的资金周转，降低资金成本；应与医保机构协商信息公开途径和方式，在公开医院业务数据、就医费用等信息的同时，也应公开医保资金的分配和使用信息，共同接受患者和社会的监督。

参考文献

[1]郭莺，高鑫.《医院如何适应医保支付方式改革》.中国社会保障，2010（05）：82-83.

[2]刘敏，王萌.《3E还是4E：财政支出绩效评价原则探讨》.财政监督，2016（01）：59-61.

[3]张静，韩菊，张晶.《DRGs-PPS模式与项目付费模式的比较分析》.中国卫生经济，2014（02）：63-65.

作者简介：陈春晖（1976-），男，高级会计师，现任职于嘉兴市中医医院财务科科长。