高血压脑出血软通道双腔管引流尿激酶持续注入冲洗治疗

梁旭光，朱 迪，韩国祥，董晓峰，龙晓艳

（赤峰市医院 神经外科，内蒙古 赤峰 024000）

高血压脑出血（HICH）是神经外科最常见急症之一，是中老年人的多发病，常见病，约占脑卒中的10%，但死亡率却是脑卒中的50%[1].我院对2015年2月—2018年2月收集的126例高血压脑出血病人采用软通道钻孔双腔管引流尿激酶持续注入冲洗治疗，提高临床疗效，现报道如下.

1 临床资料

一般资料：本组126例病人，男81例，女45例，年龄35—77岁，平均年龄56岁，其中有明显高血压病史121例，无高血压病史5例，有4例为第二次脑出血.

出血量与血肿部位：血肿30—80ml，平均55ml；出血部位：基底节区108例，脑叶18例；Ⅰ级72例，Ⅱ级30例，Ⅲ级24例.

手术时机、尿激酶用量及时间：发病至手术时间间隔3～6h，尿激酶用量2～4万单位，平均3.3万单位，时间 2～4d，平均 3d.

手术方法：根据CT图像定位选择钻孔部位，根据病人情况选择不同麻醉，头皮切开3cm，颅骨钻孔，硬膜电灼后切开，脑皮层电灼造瘘到血肿腔，立即有新鲜血或陈旧血水流出，吸出部分血块，将直径3mm的双腔引流管置入血肿腔中心部位，固定引流，用生理盐水接冲洗腔冲洗，颜色变淡为止，然后用生理盐水接冲洗腔，均速以每分钟25滴向血肿腔内滴入，以保证引流通畅，急性期病人24h后，向血肿腔内注入5ml生理盐水+5万单位尿激酶，双腔管均夹闭，根据病情2～3小时打开，引流腔有陈旧血水流出，冲洗腔用100ml生理盐水+2万单位尿激酶，以每分钟25滴的速度连续冲洗，可见陈旧血水流出，每日注入血肿腔尿激酶5万单位2次，夹闭2～3小时开放后持续尿激酶冲洗，如此反复3～4天，密切注意观察病情变化，定时CT复查，直至冲洗颜色变淡，CT复查显示血肿完全清除或大部分引出为止.

治疗效果：近期疗效，本组病人术后住院3～30天，平均17天，126例中死亡3例，1例因术后第3天二次出血放弃治疗死亡，另2例，均系70岁以上高龄患者，还有1例血肿腔二次下管仍有渗血，最后手术开颅治疗，其余122例病人术后言语和肢体功能均有不同程度恢复.

2 讨论

许多研究[2,3,4]证明，脑出血常在发病后20～30min形成血肿，4～6h后血肿周围由于低灌注缺血水肿及凝血酶等炎性介质释放而发生水肿并逐渐加剧，出血12～24h脑水肿发展最快，易形成脑疝，及时超早期手术清除血肿能改善病人神经功能及预后，能尽快解除脑高压，防止继发性脑缺血和脑疝形成.一般开颅清除血肿需要全麻，且术中对正常脑组织损伤大，长期高血压患者术后易再出血，死亡率高[5]，所以采用早期钻孔引流治疗高血压脑出血向血肿腔内注入尿激酶的方法已是当前神经外科首选，在临床上收到了很好效果，但在实践中我们感到这种方法存在着引流置管时间过长（3～5d）易感染，血肿清除时间相对较长，脑功能恢复相对较慢的不足，本组病例采用双腔引流管尿激酶持续注入冲洗的方法治疗高血压脑出血，发现明显加快了血肿的溶解速度，缩短了置管时间.因为尿激酶对血肿溶解的最低有效浓度为150～200u/ml[6],使用5万单位尿激酶溶于2～4ml生理盐水注入血肿腔，保留2～3h可收到充分溶解血块效果，但开放引流后血肿腔尿激酶浓度消失，失去了溶解血块作用.因为尿激酶作用能使纤溶酶原从Ary560—Vov1561之间断裂成为纤溶酶而促进纤溶，对形成已久并极化的血肿块难以发挥作用.在血液T1/2为13～20min，对血肿腔血凝块为 2h[7]，所以我们采用血肿腔保留尿激酶一定浓度（用2000u/ml）不断持续冲洗这种方法不但起到了冲洗作用，避免血凝块堵塞引流管，而且对血块保持连续溶解作用，在3～4d使血肿溶解冲洗引出，最大限度减少脑组织损伤，阻止脑水肿恶化，缓解脑压，增加脑灌注压，改善脑部代谢，降低病残率及病死率.

目前全球高血压脑出血的发病率都呈不断上升的趋势，统计显示有超过70%的高血压脑出血发生在基底节区，经治疗仍有46.8%～90.0%的死亡率，即使侥幸存活常伴有严重的功能障碍[8].现对高血压脑出血的治疗仍存在争议，手术治疗是挽救患者生命的有效措施，传统的药物及开颅手术治疗方法主要依赖临床医生的经验，手术损伤较大，并发症较多，患者神经功能的改善有限[9]，对高血压脑出血患者，应仔细考虑手术治疗是否有利于挽救患者生命和尽可能地保留神经功能.软通道钻孔引流治疗高血压脑出血是手术治疗高血压脑出血的手术方法之一，这种方法在缓解病情和尽早尽可能地保留神经功能方面则起到了一定积极作用，所以我们在进行双腔管引流尿激酶持续注入冲洗治疗高血压脑出血时，对病例进行了选择，在药物能有效控制血压，意识无严重障碍（不超过浅昏迷Glasgow评分不能低于6分），CT示中线结构移位较轻者使用该方法治疗.而病情进展迅速，意识障碍较重，或已经脑疝，中线结构移位明显者应尽早开颅手术，血肿清除去骨瓣减压.由此可见对于适宜手术的病例，应该于早期或超早期手术.超早期手术是要抢在血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死之前手术减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生活质量.超早期手术并不会增加死亡率.对于病情稳定且发展缓慢的病例可选择手术.另外手术操作中，要做到准确定位，置管深浅适度，术后冲洗掌握均匀速度，严格无菌操作，并在密闭条件下进行，防止感染和气颅的发生，同时积极预防和处理并发症也是很重要的环节.