食管贲门癌术后胃排空障碍的影响因素

居冠军, 施民新, 陆海敏, 毛清华, 樊怿辉, 刘红利

(南通大学附属肿瘤医院, 1. 胸外科; 2. 检验科, 江苏 南通, 226000)

食管贲门癌是临床常见恶性肿瘤之一，多发于老年人，主要临床表现为进行性吞咽困难，中晚期会出现消瘦和脱水等症状，目前多采取手术治疗，术后并发症较多，胃功能性排空障碍是其常见并发症之一[1]。胃排空障碍又叫胃无力症，由术后胸胃运动功能异常而引起大量胃内容物潴留，但无器质性梗阻，引起食管贲门癌术后胃排空障碍的因素尚未完全明确[2]。本文对食管贲门癌患者的资料进行分析，探讨术后胃排空障碍发病的危险因素，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年1月—2016年12月江苏省南通市肿瘤医院诊治食管贲门癌术后胃排空障碍患者45例，男20例，女25例，年龄46～90岁，平均(63.16±7.22)岁，临床表现为术后肠道功能恢复后拔除胃管，存在恶心、呕吐、呃逆及上腹部饱胀感等，置胃管行胃肠减压后症状缓解，引流量800 mL/d以上，平均(1 109.25±210.35) mL, 上消化道造影/胃镜检查确定不存在胃出口机械性梗阻，无明显水电解质失调，且甲状腺功能未出现减退状况等基础性疾病，无吗啡等对平滑肌收缩产生影响的药品用药史，符合胃排空障碍诊断标准[3]。

1.2　方法

45例食管贲门癌术后胃排空障碍患者作为观察组，另选择45例食管贲门癌术后无胃排空障碍者作为对照组(选择方法: 将食管贲门癌患者按入院时间排列，选择胃排空障碍患者顺位下一例)，比较2组食管贲门癌手术患者年龄、体质量指数、受教育时间、性别、营养情况、心理状态、居住地、手术切口长度、术中失血量、手术时间、术后镇痛泵应用、补液量等指标的差异。

1.3　统计学处理

计数资料采用Pearson卡方检验，计量资料的采用Student′st检验分析，多因素分析采用非条件Logistic回归法，计算P值、OR值以及95%CI。所有统计分析采用SPSS 19.0软件进行。

2　结　果

单因素分析显示，年龄大、体质量指数高、教育时间短、营养不良、不良心理状态、居住地农村、手术切口长、术中失血量多、手术时间长、术后镇痛泵应用、补液量多等与胃排空障碍的发生均有相关性(P<0.05), 见表1。进一步行Logistic回归分析，结果显示胃排空障碍独立影响因素为年龄大(OR=4.15, 95%CI: 1.89～26.30)、不良心理反应(OR=3.96, 95%CI: 1.38～25.38)、手术时间长(OR=3.40, 95%CI: 1.11～20.28 )、营养不良(OR=3.02, 95%CI: 1.09～19.35), 见表2。

表1　2组食管贲门癌术后胃排空障碍影响因素单因素分析

与对照组比较, *P<0.05。

表2　胃排空障碍相关因素Logistic回归法分析结果

3　讨　论

3.1　食管贲门癌术后胃排空障碍影响因素

食管贲门癌术后消化道解剖结构发生变化[4-5]: 近端胃组织被手术切除后，因靠近胃大弯中上约1/3处的胃蠕动起搏点和迷走神经被切断，从而导致胃肠正常的蠕动和排空功能受影响，而且随着患者胃肠道重建的实施，胃正常生理解剖结构也会遭到破坏，经过适应过程胃动力改变大部分为一过性和自限性，但有少数患者由于各种因素的影响可以最终诱发术后胃排空障碍的发生[6]。本研究通过Logistic回归法分析结果显示，食管贲门癌术后胃排空障碍影响因素包括: ① 年龄大。高龄患者消化、吸收、应激、修复、愈合等各项生理功能与其他年轻患者相比均出现不同程度的衰退，同时还合并有多种慢性疾病，手术以后机体恢复慢，残胃适应过程时间长[7], 易导致术后胃排空障碍的发生(OR=4.15, 95%CI: 1.89～26.30)。② 精神-神经因素。那些胃大部切除术患者心理压力比较大，他们在围术期精神就长期处于高度紧张状态，再加手术造成的创伤也较大，这些患者术后往往会出现强烈的心理应激反应，进而导致胃肠神经活动异常使其平滑肌中的副交感神经元细胞末梢无法释放乙酰胆碱，延缓胃排空[8](OR=3.96, 95%CI: 1.38～25.38)。③ 手术时间。手术作为应激因素会影响胃肠激素产生，致胃肠功能调节出现异常，抑制胃动力，导致胃排空延迟，手术操作时间越长影响越明显，同时脏器暴露，手术创伤也随着手术时间的延长而加重，手术后残胃壁及吻合口容易发生炎症、水肿、粘连等而导致胃排空障碍[9](OR=3.40, 95%CI: 1.11～20.28)。④ 食管贲门癌是一种常见的消化道肿瘤消耗性疾病，由于患者在术前都受饮食控制，因此术后患者往往会出现营养摄入不足、吸收障碍等症状，从而导致患者出现营养不良，低蛋白血症可引起术后吻合口漏、吻合口水肿，产生局限性运动功能障碍(OR=3.02, 95%CI: 1.09～19.35)。

3.2　预防食管贲门癌术后胃排空障碍措施

选择合适手术方式，在重建食管裂孔时注意缝合完毕后胃与膈肌之间应可容纳一食指通过，要避免因缝合过紧压迫胃部导致机械性梗阻，另外胃后壁与脊柱间的膈肌缝合松紧度也要适中，太紧易发生胃窦部嵌顿，因胃壁高度水肿使嵌入部分形成环状，进而形成胸胃梗阻; 太松又易使腹腔内脏器疝入胸腔。有学者[10]指出，由于管状胃有限制胃容积防止胃扩张的作用，采用这种手术方式也可起到防止术后胸胃排空障碍的发生。同时针对性影响因素实施相应的方法: ① 对高龄食管癌贲门癌患者，综合评估术前的全身情况，充分估计患者手术的风险，严格掌握适应证，术前合理处理，遵循个体化，根治性与安全性相兼顾原则，实施个体化的手术方案，选择对患者机体创伤小的手术方法。② 加强与患者以及患者家属之间的协调和沟通和健康教育，使得患者能够正视疾病的发展，对治疗方法有一定的了解，尽可能满足患者的合理要求提升治疗信心，及时消除紧张焦虑的情绪[11]。③ 完善术前准备，手术相关人员紧密配合，缩短手术时间。④ 改善患者营养给予的方式可有效缩短其肠胃道蠕动恢复时间，为术后患者提供适当的营养物质，有助于患者尽快恢复，一般认为术后给患者早期肠内营养是一种较好的处理措施，肠内营养不仅可以维持肠黏膜结构与功能的完整性，还可避免肠道内细菌移位，使肠源性感染的发生率大大降低，促使肌力较早恢复，进而能保证肠黏膜屏障功能，提高吻合口愈合速度。

[1] Asti E，Bonavina L. Management of Postoperative Complications in Esophagogastric Surgery[M]. Acute Care Surgery Handbook. Springer International Publishing, 2016: 55-64.

[2] Meng H, Zhou D, Jiang X, et al. Incidence and risk factors for postsurgical gastroparesis syndrome after laparoscopic and open radical gastrectomy[J]. World journal of surgical oncology, 2013, 11(1): 144-152.

[3] 孙超, 石维平, 陆世春, 等. 管状胃和膈肌缝合预防食管癌切除术后胃排空障碍的效果分析[J]. 临床外科杂志, 2014, 22(6): 422-423.

[4] Bielefeldt K. Gastroparesis: Concepts, Controversies, and Challenges[J]. Scientifica, 2012, 2012(2012): 424802-424809.

[5] Rice T W, Kelsen D P, Blackstone E H, et al. Esophagus and esophagogastric junction[J]. AJCC Cancer Staging Manual. New York: Springer, 2017.

[6] Quigley E M M. Other forms of gastroparesis: postsurgical, Parkinson, other neurologic diseases, connective tissue disorders[J]. Gastroenterology Clinics, 2015, 44(1): 69-81.

[7] 郑庆锋, 姚震旦, 李少雷, 等. 食管贲门癌患者术后空腹血糖水平异常升高不利于术后恢复[J]. 基础医学与临床, 2011, 31(3): 308-311.

[8] 顾卫红, 陈小建, 季新荣, 等. 不同消化道重建方案治疗早期贲门癌患者的疗效观察[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(11): 50-53.

[9] Akkerman R D L, Haverkamp L, van Hillegersberg R, et al. Surgical techniques to prevent delayed gastric emptying after esophagectomy with gastric interposition: a systematic review[J]. The Annals of thoracic surgery, 2014, 98(4): 1512-1519.

[10]石磊, 韦成信, 曹健斌. 管状胃在食管癌根治术消化道重建中的应用[J]. 江苏医药, 2013, 39(8): 947-948.

[11]徐启良. 食管癌术后胸胃排空障碍的诊治[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2014, 9(10): 1218-1220.