妊娠期糖尿病孕妇终止妊娠的时机对围产儿结局的影响

张丽娜

(河南省三门峡市中医院 妇产科, 河南 三门峡, 472000)

妊娠期糖尿病(GDM)是指患者在妊娠前血糖水平正常，在妊娠期间第1次发生或发现糖尿病，与妊娠相关[1]。早在1979年，国际卫生组织已将妊娠期糖尿病单独列为糖尿病的一种疾病分型[2]。流行病学研究[3]指出，全球妊娠期糖耐量异常发病率约为16.9%, 妊娠期糖尿病发病率约为14.2%, 且发病率呈逐年升高趋势。妊娠期糖尿病对妊娠期妇女及胎儿造成较大威胁，可导致流产、早产、巨大胎儿等不良结局，使新生儿和孕产妇的病死率升高[4-5]。降低GDM患者血糖水平以及终止合适的妊娠时机是降低孕产妇和新生儿并发症、病死率，提高生存率的关键。本研究探讨了妊娠期糖尿病孕妇终止妊娠的时机对围产儿结局的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2014年6月—2017年7月于本院妇产科因妊娠期糖尿病收治入院的86例患者，年龄18～35岁，平均(27.15±3.19)岁，孕1～4次，平均(1.37±0.37)次，初产妇68例、经产妇18例。将86例患者根据血糖控制满意程度分为血糖控制满意组和血糖控制不满意组，根据分娩方式不同分为剖宫产组和阴道分娩组，并根据终止妊娠时间分为37周前终止妊娠组、37～<38周终止妊娠组、38～<40周末终止妊娠组、40周及以上组。本研究已通过本院伦理委员会批准，且所有患者签署知情同意书。

1.2　诊断标准及选择标准

1.2.1妊娠期糖尿病诊断标准: 参照2014年中华医学会妇产科分会颁布的《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[6]中关于妊娠期糖尿病的诊断标准。① 患者无糖尿病病史，在孕期首次出现餐后2 h血糖≥11.2 mmol/L, 和(或)空腹血糖≥5.8 mmol/L即可定为妊娠期糖尿病，或予患者行口服葡萄糖耐量试验(OGTT), 若患者空腹血糖和服用定量葡萄糖后1、2、3 h的血糖值，有其中2项或2项以上分别大于5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L, 亦可定为妊娠期糖尿病。

1.2.2血糖控制满意标准: 参照文献[7]对患者血糖控制满意与否进行判断。① 孕妇无明显饥饿感，空腹血糖3.3～5.6 mmol/L; ② 孕妇餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L。以上2条有1条未达到标准，即可判断血糖控制不满意。

1.2.3纳入标准: ① 符合妊娠期糖尿病诊断标准者; ② 在妊娠期无糖尿病病史; ③ 年龄18～35周岁; ④ 均为单胎; ⑤ 患者及家属同意参与本实验，并签署知情同意书。

1.2.4排除标准: ① 患者同时伴有高血压病; ② 患者在妊娠前即已诊断糖尿病或糖耐量异常者; ③ 经查有心、肝、肾等系统功能不全者; ④ 同时伴有肝炎、艾滋病等传染性较强疾病者; ⑤ 并发胎膜早破、感染等妊娠期并发症者。

1.3　治疗方法

在患者入院后予内科二级护理，低盐、低脂、糖尿病饮食，严格参照《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[6]中关于妊娠期糖尿病的治疗原则进行治疗。嘱患者卧床休息，注意保暖，避免声光刺激，给予高蛋白饮食、维生素和钙剂。患者应在饮食控制的基础上检测血糖，每日摄入热量为130 kJ/kg[8]。若患者血糖仍控制欠佳，予胰岛素干预，胰岛素注射量根据患者血糖水平由内分泌科医生调整。

1.4　观察指标

围产儿出生后，评价各组巨大儿、胎儿生长受限、新生儿病率、围产儿死亡等不良结局的发生情况。

1.5　统计学分析

应用统计学软件SPSS 19.0进行数据分析，巨大儿、胎儿生长受限、新生儿病率、围产儿死亡的发生情况均采用[n(%)]表示，检验方式采用χ2检验和秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1　妊娠期糖尿病患者血糖控制情况和围产儿结局比较

治疗期间, 86例妊娠期糖尿病患者中，血糖控制不满意率为36.05%(31/86), 血糖控制满意率为63.95%(55/86), 说明经积极饮食控制和降糖干预治疗后，大部分患者血糖可控制在满意水平。血糖控制不满意组巨大儿、胎儿生长受限、新生儿疾病以及围产儿死亡的发生率均高于血糖控制满意组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1　妊娠期糖尿病患者血糖控制情况和围产儿结局比较[n(%)]

与血糖控制不满意组比较, *P<0.05。

2.2　妊娠期糖尿病患者分娩方式和围产儿结局比较

86例妊娠期糖尿病患者中，阴道分娩者占46.51%(40/86), 剖宫产者占53.49%(46/86), 2组巨大儿、胎儿生长受限、新生儿疾病、围产儿死亡的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2　妊娠期糖尿病患者分娩方式和围产儿结局比较[n(%)]

2.3　妊娠期糖尿病患者终止妊娠时机对围产儿结局的影响

38～<40周终止妊娠组相较于其他3组，巨大儿、胎儿生长受限、新生儿病率、围产儿死亡率的发生率均较低，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3　妊娠期糖尿病患者终止妊娠时机对围产儿结局影响[n(%)]

与37～38周组比较, *P<0.05; 与37周前组比较, #P<0.05; 与40周及以上组比较, △P<0.05。

3　讨　论

妊娠期糖尿病是临床较为常见的疾病，且由于生活水平提高，肥胖者增加，以及中国对糖尿病的检查力度增强，近年来妊娠期糖尿病发病率呈逐年升高趋势[9-10]。研究[11]指出，妊娠期糖尿病的发病机制主要与妇女在妊娠时体内糖代谢发生变化有关。妊娠中早期时，体内胎儿由于体质量增加以及各器官发育，需要更多的营养物质，即需要妊娠妇女提供更多的葡萄糖以满足胎儿的营养需要，故随着孕周增加，胎儿逐渐发育，所需求的能量水平增高，妊娠期妇女的血糖水平随之降低。然而，当妊娠至中晚期后，孕妇会因为体内孕酮以及雌激素等具有抵抗胰岛素作用的激素水平升高，导致对胰岛素具有一定抵抗，且因其对胰岛素的敏感性进一步下降，进而会出现血糖水平升高，可发展为妊娠期糖尿病[12]。

本研究结果显示，妊娠期糖尿病孕妇血糖控制满意程度与巨大儿、胎儿生长受限、新生儿疾病、围产儿死亡的发生率成反比，血糖水平控制越差，围产儿出现以上不良结局的比例越高。分析原因，可能与妊娠期糖尿病患者持续高水平的血糖累积于微血管，导致大量微血管病变，糖代谢异常多并发血脂代谢异常，而过高的血脂水平会诱发胎盘血管出现炎症改变[13]，抗炎因子水平失调，导致患儿从母体获得的血液、营养和氧气不足，出现巨大儿、胎儿生长受限、新生儿疾病以及围产儿死亡等不良结局。围产期出现巨大儿的主要原因与妊娠期长期高水平血糖促进机体合成蛋白和脂肪，使胎儿肢体过度发育有关。生长受限与妊娠早期胎儿生长期间，持续高血糖抑制胚胎发育有关[14]。高血糖导致的胎儿肺脏表面活性物质合成减少，肺脏不能及时发育完全，在分娩时出现新生儿呼吸窘迫综合征，是导致围产儿死亡的主要原因之一[15]。

本研究结果显示, 37周前终止妊娠组和40周及以上组终止妊娠组，围产期出现巨大儿、胎儿生长受限、新生儿疾病以及围产儿死亡等不良结局的发生率均明显高于其他2组，说明过早或过晚终止妊娠对围产儿均带来不良影响，选择38～<40周终止妊娠对围产儿生命安全可起到最大保障。因此，妊娠期糖尿病孕妇终止妊娠时机的选择尤为重要，临床多根据孕妇血糖控制水平、合并症以及胎儿发育情况综合考虑。有学者[16-17]将终止妊娠时机的选择归纳为以下几点: ① 妊娠期糖尿病患者经严格饮食控制，可将血糖控制在正常水平，此时通过胎心监护等措施对胎儿密切监测，可选择预产期分娩; ② 若妊娠期糖尿病患者经过饮食控制血糖仍未达标，需应用胰岛素干预，但胰岛素干预后血糖控制在正常水平，可选择在妊娠38～39 周时终止妊娠; ③ 若患者血糖在饮食控制、胰岛素干预后，血糖水平仍未达到满意程度，或孕妇已出现微血管病变，或有死胎、早产病史，则根据胎儿肺脏发育成熟时间选择终止妊娠时间，一旦胎儿肺脏发育成熟则可原则上终止妊娠，最大程度避免出现新生儿呼吸窘迫综合征导致死亡[18-21]。本研究结果显示，阴道分娩和剖宫产分娩的比例已基本达到1∶1, 但剖宫产组患儿出现巨大儿、胎儿生长受限、新生儿疾病以及围产儿死亡等不良结局的发生率并不低于阴道分娩组，因此选择合适分娩方式应当根据孕妇血糖控制情况以及孕妇并发症的轻重程度。

综上所述，妊娠期妇女应及时监测血糖水平，在最早时间发现妊娠期糖尿病，并通过饮食控制和胰岛素干预将血糖控制在满意范围内，从而减轻妊娠期糖尿病对孕妇及围产儿的不良影响。血糖控制水平满意、在38～<40周终止妊娠，可有效降低巨大儿、胎儿生长受限、新生儿疾病、围产儿死亡的发生率，避免过早或过晚终止妊娠。

[1] 周培, 丛林. 核转录因子-κB通路与妊娠期糖尿病的关系[J]. 安徽医学, 2015, 36(11): 1422-1424.

[2] 田园, 张静, 刘尊, 等. 妊娠期糖尿病发病机制的研究进展[J]. 医学临床研究, 2014, 31(6): 1182-1184.

[3] 关怀, 尚丽新. 妊娠期糖尿病流行现状[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2015, 31(1): 91-94.

[4] 张国军, 郑丽华, 孙锡红. 妊娠期糖尿病研究进展[J]. 河北医科大学学报, 2015, 36(7): 862-866.

[5] awfeek M A, Alfadhli E M, Alayoubi A M, et al. Sex hormone binding globulin as a valuable biochemical marker in predicting gestational diabetes mellitus[J]. BMC women′s health, 2017, 17(1): 18-18.

[6] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 8(8): 489-498.

[7] 乐杰, 谢幸, 林仲秋, 等. 妇产科学[M]. 第7版. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 152-152.

[8] 中华医学会妇产科分会产科学组. 妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)[J]. 中华围产医学杂志, 2007, 6(4): 310-312.

[9] 马建彩, 杨艳瑞. 妊娠期糖尿病患者血清sVCAM-1水平的测定及临床意义[J]. 河北医科大学学报, 2012, 33(9): 1100-1102.

[10]Tawfeek M A, Alfadhli E M, Alayoubi A M, et al. Sex hormone binding globulin as a valuable biochemical marker in predicting gestational diabetes mellitus[J]. BMC women′s health, 2017, 17(1): 18-18.

[11]谢爱兰, 李笑天. 160例孕妇血脂水平与胎儿出生体重[J]. 中国生育健康杂志, 2005, 16(3): 163-164.

[12]马建华, 齐绍康. 妊娠与胰岛素抵抗[J]. 国际妇产科学杂志, 2005, 32(1): 19-22.

[13]赵明红, 徐先明. 妊娠期糖尿病患者血脂的变化[J]. 武汉大学学报: 医学版, 2010, 31(4): 524-527.

[14]梅劼, 雷华江. 妊娠期糖尿病结局的临床分析[J]. 中国计划生育和妇产科, 2009, 1(1): 27-29.

[15]张芳. 高频振荡通气与肺表面活性物质联合治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效研究[J]. 实用医技杂志, 2013, 20(5): 542-543.

[16]黄宇萍. 妊娠期糖尿病孕妇分娩时机对围产儿结局的临床分析[J]. 医学信息旬刊, 2010, 23(10): 3814-3816.

[17]高岚, 梁红, 魏秀清, 等. 妊娠期糖尿病合并早发型重度子痫前期终止妊娠时机对母儿预后的临床分析[J]. 四川医学, 2011, 32(2): 195-197.

[18]张建平, 张蜀宁. 早产的防治[J]. 现代妇产科进展, 2011, 20(3): 161-163.

[19]徐利珍, 游爱平, 刘岑. 妊娠期糖尿病患者胰岛素治疗起始孕周与妊娠结局的关系[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(5): 148-149.

[20]胡可佳, 张继东, 肖玉会, 等. 妊娠期糖尿病患者维生素D水平检测及其对胰岛素抵抗程度、脂肪细胞因子和TNF-α水平的影响[J]. 海南医学院学报, 2017, 23(2): 228-231.

[21]潘宝龙, 马润玫. 血清脂肪因子omentin-1、chemerin的水平与妊娠期糖尿病的相关性[J]. 南方医科大学学报, 2016, 36(9): 1231-1236.