疼痛干预对髋关节术后康复的影响

陈登莲

【摘 要】目的：探讨人工髋关节置换术后如何有效防止粘连，预防并发症，提高生活质量。方法：对同一主刀医生做的60例髋关节置换术病人，进行同期随机分为观察者与对照组，将观察组进行系统的疼痛干预进行早期功能锻炼。结果：出院后3个月回访，完全自理的有54例，部分依赖家人的有6例。疼痛完全消失的有48例，疼痛减轻的有12例。60例患者均未发生畸形与脱位，无深静脉血栓发生。结论：人工髋关节置换患者的术后康复，很大一部分受疼痛的影响，在护痛的情况下错过了有效康复的最佳时期。因此，在无痛的条件下进行功能锻炼，可有效防止粘连，减轻水肿，预防深静脉血栓的形成等并发症。

【关键词】人工髋关节置换；疼痛干预；功能锻炼；深静脉血栓；关节粘连

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）08-0113-01

随着医疗技术水平的不断提高，髋关节置换手术已经较为成熟。很多髋关节疾患的病人迎来福音。 有效重建髋关节功能，去除病灶，纠正畸形，改善功能及生活质量，使长期卧床患者重新站起来。髋关节置换术后患者伴有不同程度的疼痛，严重影响了患者的活动度，在常规护理的情况下，因為疼痛的影响，患者存在拒绝早期主动及被动功能锻炼，当疼痛减轻后，局部已开始在病理学角度的不同程度的粘连与瘢痕，再开始锻炼时不仅增加了疼痛还影响了组织学的康复。因此髋关节置换术后早期功能锻炼，予有效的疼痛干预是关键。为此我院于2014.5-2016.5同一手术医生所做的其中适合条件的60例患者于当年分成对照组与观察组进行护理观察、回访比较，具体报告如下：

1 临床资料

1.1患者选择标准

纳入标准：①均为同一手术医师主刀手术的患者②复合原发性或继发性骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎引起的髋关节强直、成人股骨头无菌性坏死、创伤性骨关节炎、股骨颈骨折有移位的头下型或经颈型，年龄>55岁者。③单侧髋关节置换。排出标准：①既往有关节感染、关节结核、骨髓炎，或下肢有其他疾病导致关节严重畸形或活动受限的；②有严重基础疾病者；③术后切口Ⅲ期愈合或出现并发症者。

2014.5-2016.5所做的髋关节置换手术中，其中适合条件的60例患者，于同期将其分成对照组与观察组进行护理观察、回访比较。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2一般资料

观察组：30例，男11例、女19例，年龄55-80岁，平均年龄68岁，平均体重64kg。

对照组：30例。男13例、女17例，年龄58-79岁，平均年龄67.5岁，平均体重66kg。

2 方法

2.1对照组：按髋关节置换护理常规护理，指导患者进行康复锻炼，并告知目的及注意事项，评估为完全理解。疼痛治疗主要为应急药物止痛疗法。

2.2实验组：除按髋关节置换术后护理常规护理外，予系统的疼痛干预；

2.2.1.术后予患者常规运用自控式镇痛泵[3]，知道患者正确使用镇痛泵，减少其疼痛。

2.2.2.予安置于具有抢救条件的温馨病房，因患者喜好安排陪护人员，减轻患者恐惧心理等不良情绪。

2.2.3.术后早期予温度疗法的镇痛干预；用干毛巾包裹盐水冰袋予术肢前、外、内侧间断冷敷，每次20min，间隔4小时一次，连续3天[1]。

2.2.4.指导并协助患者早期在无痛的条件下进行主动、被动功能锻炼，并采取合理的舒适体位。

2.2.5.予心理暗示疗法，强化我院实施的镇痛疗法的疗效；告知早期功能锻炼的作用及目的，有效的取得患者配合。

2.2.6.制定有计划的康复锻炼方案：

①术后2小时开始指导患肢远端的主动、被动功能锻炼；教会患者锻炼股四头肌、腓肠肌的方法，被动活动各足趾及踝泵运动，按摩足部及小腿肌肉群等。

②6小时后在护士的监控及帮助下开始行主动加被动关节功能锻炼：如踝泵运动、曲膝曲髋运动，严格限制活动范围，避免内旋内收及曲髋大于90度，曲髋度数从45度以下开始，掌握循序渐进原则。理想活动范围每天支腿抬高增加10-15度，视疼痛情况及患者身体状况而定，4-14天恢复到功能活动范围。髋关节活动度在70-90度，外展15度、外旋10度。

③患者术后关节不稳，严格控制患者的体位，患者平卧时两腿之间夹一三角形软枕，防止髋部内收。予患肢穿上“丁”字鞋，防止患肢外旋，膝下放一薄软枕，可增加患者舒适度及避免皮肤及神经的不必要的压迫。

④具有针对性有计划的锻炼髋关节周围的相关肌群。

2.2.7动态观察疼痛程度，并及时予干预措施：

①术后早期功能锻炼疼痛明显，在镇痛泵未拔出时，功能锻炼前进行加强给药一次，如患者镇痛泵已经拔出，锻炼前30分钟予患者口服止痛药，可以有效的防止疼痛[1]。锻炼以后局部血液循环加快，疼痛因子明显增加，再加上因为血液循环不畅引起的水肿等多种原因的作用下，疼痛更为明显。因此在锻炼以后及时进行局部冷敷，达到收缩血管、防止静脉充血所致的水肿，缓解疼痛的目的。

②大部分患者在夜间疼痛明显，予睡前或疼痛发作前口服止痛药及促进睡眠的措施，可有效防止夜间疼痛的发生。

2.2.8.在有效镇痛的前提下鼓励患者早期自我护理，以增加患者的疼痛耐受性。2.2.9.根据患者的X线检查骨痂形成情况进行确定负重及弃柺时间。

2.3观察指标：

2.3.1通过视觉模拟评分法（VAS）对两组患者进行比较；分别于术后6小时、12小时、24小时、2天、3天、6天、15天、1月、3月进行比较，VAS总分为0（无）-10（剧痛）。

2.3.2 术后3个月由专职的护士按国际公认的Harris评分标准[5]对髋关节进行综合评分；评定标准由疼痛（0-44分）；功能（0-47分）；关节活动范围（0-5分）；畸形（0-4分）；90-100分是优，80-89是良，70-79分是中，70分以下是差。

3 结果：

3.1两组术后3月内疼痛干预后疼痛评分比较 见表1.

3.2两组术后3月髋关节功能比较 见表2.

4 讨论：

人工髋关节置换手术的康复效果很大一部分取决于早期的功能锻炼，妨碍功能锻炼的最根本原因为疼痛。1.在对照组与观察组中，术后3天内，对照组予常规镇痛泵镇痛并保持外展中立位。观察组予毛巾包裹盐水冰袋在术肢前、外、内侧间断冷敷，每次20min，间隔4小时一次，连续3天。因组织修复原理及热胀冷缩原理，组织受创伤后出血，会反射性刺激机体局部增加血液流动量，随着血量的增加，温度也相应升高，在受温度的影响，局部血管会呈现扩张状态，由此恶性循环，手术肢体髋关节周围出现内出血及组织水肿现象，加重患肢内出血及疼痛。内出血吸收及排出不良是形成关节及组织粘连的重要因素之一，严重延长患者康复时间，明显增加康复难度。3天后结果显示观察组疼痛明显低于对照组，肿胀基本消失，能很好的配合护士进行肌肉的静性收缩及远端的关节锻炼。而对照组疼痛明显，患肢肿胀，不能很好地配合主动功能锻炼，拒绝被动功能锻炼。2.对照组予指导患者早期进行下肢的静性收缩及远端的关节功能锻炼，严格监控活动范围，患者因护痛原因不能达到要求的预期效果。予肌肉按摩时患者诉疼痛难忍，拒绝按摩或推迟按摩时间；观察组予锻炼前加强镇痛给药一次，半小时予指导患者静性肌肉收缩及远端的关节功能锻炼，护士在一旁进行协助与指导，必要时予被动的关节活动，教会患者把握活动范围，从远端到近端进行早期的肌肉按摩，有利于静脉回流及局部淤血吸收。3.早期指导患者进行自我护理及患肢髋关节相关肌群的功能锻炼，以促进患者的角色适应，增加战胜疾病的信心，树立自信；髋关节相关肌群的早期锻炼，增加髋关节的稳定性，为下床活动做好准备。指导及鼓励对照组进行床上半卧位洗脸及漱口，患者诉疼痛难忍，勉强可以完成，指导患者取健侧卧位，两腿之间夹一软枕，防止髋关节内旋内收，患者因疼痛原因几乎不能坚持5分钟。不能完成侧卧屈膝及俯卧位等动作。观察组予功能锻炼前半小时予镇痛药物的运用，在护士的协助下能够很好地完成以上动作，如健侧卧位、俯卧位屈膝运动，可自己半卧位洗脸漱口及进餐等。4. 疼痛在某些方面对机体而言是一个有效的保护信号，所以加强功能锻炼的监护是有必要的。在无痛的情况下，患者容易忽略髋关节置换术后的禁忌，是术后发生脱位及畸形的主要原因，因此，在进行无痛髋关节置换术后的功能锻炼时，一定要有专业护士指导并监督。加强疾病知识宣教，增强患者的防范意识。

因此术后予在有效镇痛的条件下功能锻炼，已经成为现阶段的理想模式。首先：护士应具备专业的业务技能，必须了解整个手术过程，包括手术方式、手术入路及局部解剖情况。其次：加强患者的解释及沟通，让患者从根本上认识配合治疗的重要性及注意事项，使患者与护士共同为康复努力，避免对医护人员的过分依赖。再次：建立完善的疼痛干预措施、康复训练计划是达到预期目标的重要前提条件。

参考文献

[1]尹琴英.人工髋关节置换术60例疼痛干预[J]齐鲁护理杂志，2015年7月第21卷第14期：（23-24）.

[2]吕汐妍，王跃，谭波.人工全髋关节置换前康复干预对术后早期关节动能恢复的影响[J]中國修复重建外科杂志.

[3]李燕，高飞.自控式镇痛泵在髋关节置换术后的运用及护理[J]山西职工医学院报.

[4]华蕾，宋小霞，孙燕.34例人工全髋关节置换病人的康复护理[J]中华护理杂志，2001年8月第36卷 第8期.

[5]祝天经.人工髋关节置换术的疗效评定及功能评定[J]现代康复，2001.5（3） 11-13.

[6]朱秀酶.早期功能锻炼对全髋关节置换术后患肢功能锻炼及并发症的影响[J] 齐鲁护理杂志2009年第15卷第24期58-59.