PDCA循环在提升病案首页信息质量的应用及持续改进

郭筱萍

摘   要：目的  探讨PDCA循环的使用在提高病案首页信息质量中的应用价值。方法  选取300例实施PDCA循环的阶段性改进，即进行计划（P）、实施（D）、查核（C）、行动（A）循环的病案首页资料为实验组，同时选取同时期本院未使用PDCA循环模式300例患者為对照组，比较两组病案首页信息缺陷及书写的错误发生率。结果  实验组病案首页信息缺陷率（3.00%）低于对照组（22.67%），差异有统计学意义（P<0.05）;实验组病案首页信息书写错误发生率（1.00%）显著低于对照组（28.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论  应用PDCA循环有利于改善病案首页信息，提高病案信息质量，在医疗质量的改进中起到积极的作用。

关键词：PDCA循环;病案首页;信息质量

中图分类号：R197.3                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.010

文章编号：1006-1959（2018）05-0027-02

Application and Continuous Improvement of PDCA Circulation in Improving the Information Quality of First Page of Medical Record

GUO Xiao-ping

（Medical Record Room，Pingxiang People's Hospital，Pingxiang 337000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective  To explore the application value of PDCA circulation in improving the information quality of the first page of the medical record.Methods  A total of 300 cases of PDCA cycle improvement were selected，that is，the first-line data of the planning （P），implementation（D），check（C），and action（A）cycles were taken as the experimental group.The 300 patients with PDCA circulation model were the control group.The information defect and writing error rate were compared between the two groups.Results  The defect rate of information on the front page of the medical record in the experimental group（3.00%）was lower than that in the control group （22.67%），the difference was statistically significant（P<0.05），and the incidence of information error in the front page of the experimental group（1.00%）was significantly lower than that in the control group（28.00%），the difference was significant（P<0.05）. Conclusion  The PDCA cycle is helpful to improve the home page information of the medical record.Improving the quality of medical record information plays an active role in the improvement of medical quality.

Key words：PDCA cycle;First page of medical record;Information quality

PDCA循环由美国质量管理专家提出的一种按照计划（P）、实施（D）、查核（C）、行动（A）四个阶段进行循环管理的一种方法，广泛应用于医院质量管理并取得了良好的效益[1]。病案首页是病案的窗口，用于评估入院患者疾病情况的载体，其信息质量不仅反映医院医疗决策的水平，还对临床治疗具有重要的指导价值。因此，提高病案首页信息质量，有利于促进医院的长远发展。本文针对病案首页资料的质量问题，运用PDCA循环理论进行质量跟踪，以满足医院及上级主管部门对病案首页的需求。

1资料与方法

1.1一般资料  选取我院2016年1月～12月实施PDCA循环前后300份病案首页信息资料作为实验组，男性病例190例，女性病例110例，年龄23～45岁，平均年龄（32.41±3.20）岁。同时选取同时期未实施PDCA循环300例病案首页为对照组，其中男性病例120例，女性病例180例，年龄25～50岁，平均年龄（31.61±2.83）岁。两组患者性别、年龄等一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组  按照常规病案整理模式（未实施PDCA循环模式）进行病案首页资料整理并书写。

1.2.2实验组  病案首页信息资料均给予PDCA循环模式进行整理，具体步骤：①计划：及时书写病案资料，从书写资料中找问题，分析问题发生的原因，制定整改措施。找出当前病案首页中出现的病史采集不全面，书写不规范、专业知识欠缺、病案信息化和利用率低等问题，并制定相关的整改措施。②执行：建立病案首页质控小组，针对发现的问题制定病案首页信息管理的相关制度，规范管理流程，定期对科室进行相关培训。执行重点：明确人员的职责，质控科根据病案信息质量的要求，将管理责任落实到个人，以此保证病案信息管理工作能够积极、有效地开展。严格执行医院的各项规章制度，如：三级查房制度、手术安全核查制度等医疗核心制度，病案管理制度，熟悉工作流程，规范操作等。对各科室人员进行病案质量管理知识的培训，通过专题培训、宣传资料手册等形式对全院临床医生进行培训，提高临床医生对病案质量管理知识的熟悉程度。定期业务学习，做到病案管理人员熟练掌握病案首页信息质量管理方法，并定期进行相关知识的培训、学习。完善医院电子病历管理系统，把病案首页质量列为考评医护人员业务能力的主要内容之一。③检查：通过将常规检查与随机抽查结合、科室自查与职能部门检查结合等方式，全面提升病案管理质量。各科室成立病案质量检查小组，定期对病案首页信息进行检查并作好记录，对发现的问题及时处理，确保书写质量的规范性。④处理：通过定期检查，对发现的问题及时总结，同时制定出下一个PDCA循环。由于病案首页信息管理涉及面较广、内容较多，需要不断检查及完善，确保首页信息的准确性。

1.3观察指标  观察PDCA应用前后两组患者病案首页信息的缺陷率及书写错误的发生率。观察病案首页信息包括患者年龄、学历、职业、入院诊断、手术分级、病理诊断、切口愈合情况等项目。

1.4统计学方法  采用SPSS18.0软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用？字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

实验组病案首页发生缺陷和书写差错的发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

病案资料包括患者住院病程首次记录，查房记录，诊治过程及护理记录，各种检查单等内容，是用于评估患者住院过程的重要依据[2]。病案首页作为病案资料的核心部分，其质量的好坏，直接影响医疗信息的准确性，客观反映医院的整体管理水平[3]。国家卫计委为进一步加强医院信息化管理和住院病案首页信息质量管理，使病案首页信息为医疗保险付费改革提供大数据，于2016年下发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》及《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（国卫办医发[2016]24号）文件为加强病案首页信息质量的管理和控制提供依据。因此，病案首页信息的准确、完整填写可确保原始数据的真实有效并为医改提供数据支持。

PDCA循环应用于病案的管理通过制定计划、发现问题、解决问题等方式对病案质量进行全程监控，使病案首页中存在的缺陷和错误得以改善，并进入到下一个PDCA循环中去，促进了病案管理水平的进步[4]。此管理过程重点在于提前发现病案首页存在的问题，从结果管理转变为过程管理，对于改善病案首页质量、规范病案书写具有重大意义[5]。对于出院患者的病案首页有科室病案管理小组和病案信息质量管理人员进行审查，重点对书写错误、疾病诊断的准确性、病理诊断和手术操作及分级等进行检查，及时发现质量问题并修改。

本次研究结果显示，实验组病案首页发生缺陷和书写差错的發生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。提示PDCA循环应用在病案首页资料中管理能有效提高其质量，有助于医院管理水平的进一步提高。但是PDCA循环管理作为一种不间断的质量管理体系，不可能通过一次PDCA循环就得出相应结论，必须通过周而复始的持续改进病案首页信息质量才能不断的提高。

总之，PDCA循环管理在医院管理中得到广泛推广并应用医院管理的多个环节，针对病案首页信息出现的缺陷及书写错误现象，PDCA循环管理在病案首页信息质量提升中具有重要应用价值。通过PDCA循环不断的持续改进管理方式能有效防止病案首页缺陷及书写错误的发生，通过不断循环上升方式提升病案首页信息质量，为临床对疾病的诊治及护理提供依据，有助于提高医院的管理水平。

参考文献：

[1]陈帆，伍金林，李霞，等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案，2014，15（2）：27-29.

[2]初红.PDCA循环法在终末病案质控中的应用[J].中国病案，2013，14（7）：21-22.

[3]邹湘蓉，雷玉群.通过PDCA循环法提高病案首页信息质量的应用实践分析[J].中国卫生事业管理，2014，31（6）：426-428.

[4]黄培，李丽，李大祥.PDCA循环法在提高病案首页数据质量中的应用[C]//中国医师协会病案管理专业委员会第二十四届学术会议，2015：194-195.

[5]孔德香，高健，杜静.基于PDCA管理循环的病案回收持续改进[J].中国病案，2016，17（5）：8-10.