对我国城乡居民基本医疗保险管理的研究

杨林

摘要：随着社会的发展，人民生活水平的不断提升，人们对居民医疗保险的认识度越来越强，医疗保险工作已经成为社会各界长期关注的焦点，广大群众对城乡居民医疗保险管理服务提出了更高的要求。本文从医疗保险组织管理、基金管理、服务管理等方面阐述了医疗保险的管理制度，进一步说明保险管理的重要性。

关键词：医疗保险;管理;服务

一、制度管理

（一）组织管理

对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要。切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运营机制，加强医疗保险信息系统建设

（二）基金管理

要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

（三）服务管理

对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理.原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续方便居民参保和报销医疗费用;明确医疗费用结算办法按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式探索协议确定医疗费费用标准的办法。

（四）充分发挥城市社区服务组织等的作用

整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能加强社区服务平合建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围;对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。

二、医疗保险管理

1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作;2.贯落实上级有关医保的政策规定，监督检查本院医保制度规定的执行情况;3.西药品处方书写要求有姓名?性别?年龄?日期?工作单位及家庭地址?剂型?剂量?用量?用法?医师签名;4.认真查对参保人员的《医保证证》?IC卡，把好挂号?收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑?5.配备专人负责与市医保中心醫药结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料?新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报;6.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报;7.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行;8.以“看好病?不浪费”?坚持“因病施治?合理用药?减少浪费?保障健康”为原则;9.所有处方都要装订成册，严格掌握用药适应症，院公费医疗管理小组每季组织一次公费医疗自查，考评结果与科室奖金挂勾;10.建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作;11.设立医院医保办公室（以下简称“医保办"），并配备2-3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作?贯彻落实市政府有关医保的政策?规定;12.监督检查本晥医保制度?管理措施的执行情况;13.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历?卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》?IC卡不符时，应应扣留医疗保险证有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中;14.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院?分解住院?挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书;15.患者基本信息?医疗项目及费用录入管理制度①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名?性别?年龄?身份证号?医保卡号?住院号?诊断?科别?门诊医师?入院时间?

参考文献：

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