320排冠状动脉CT血管造影在冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗中的应用效果

傅宴，周小欧，赵榆华，王彬，关云龙

冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）是指心肌梗死＞3个月或冠状动脉造影检查证实冠状动脉闭塞＞3个月的冠状动脉病变［1］。研究表明，介入治疗可减轻CTO患者心肌缺血症状、改善患者心功能及预后［2-3］。目前，CTO行介入治疗的成功率较低，并发症较多，治疗费用较高，是临床介入治疗主要难题之一。闭塞段斑块性质、导丝通过及球囊扩张情况是影响CTO患者介入治疗效果的关键因素［4］，而常规冠状动脉造影难以区分闭塞段斑块性质，且无法确认闭塞段导丝是否位于血管真腔。近年来，随着影像学检查技术不断发展及手术材料的不断革新，320排冠状动脉CT血管造影逐渐应用于临床，其具有分辨率高、视野直观、可判定闭塞段斑块性质和类型等特点［5］。本研究旨在分析320排冠状动脉CT血管造影在CTO介入治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2017年2月东莞康华医院收治的CTO患者137例，均符合美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）制定的CTO诊断标准［6］。纳入标准：（1）TIMI分级0级或1级；（2）冠状动脉闭塞时间＞3个月。排除标准：（1）合并急性心肌梗死闭塞性病变（发病时间＜7 d）者；（2）合并心房颤动、心房扑动、频发性室上性心律失常、室性心律失常及药物控制不良的窦性心动过速者；（3）合并严重心、肾功能不全者；（4）对β-受体阻断剂及碘剂过敏者。根据随机数字表法将所有患者分为A组86例与B组51例。两组患者性别、年龄、吸烟史、高血压病史、高脂血症病史、糖尿病病史、慢性肾功能不全病史、病变部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经东莞康华医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影 A组患者于介入治疗前行320排冠状动脉CT血管造影检查，具体如下：（1）使用美国通用电气公司生产的Discovery系列320排CT仪，检查前患者禁食4 h，检查前2 min单次舌下含服硝酸甘油（北京益民药业有限公司生产，国药准字H110021022，规格：0.5 mg）0.5 mg，同时予以普萘洛尔（天津力生制药股份有限公司生产，国药准字H12020151，规格：10 mg）10～20 mg，心率维持70次/min；（2）检查时采用碘克沙醇〔北京北陆药业股份有限公司生产，国药准字H20113465，规格：50 ml:16 g（I）〕80 ml＋0.9%氯化钠溶液50 ml，以5 ml/s的速度经21号导管连续静脉泵注，后采用CT扫描气管隆突下方至膈顶下方1 cm处，扫描层厚0.6 mm，重建层厚0.75 mm；（3）扫描后将CT扫描图像进行CT图像重建，传输至影像工作站（GE Healthcare），由本院两名相互独立且经验丰富的心内科医师评估血管及斑块情况，包括血管病变部位、斑块性质、闭塞血管近端管腔直径及闭塞远端血流分级等。

B组患者于介入治疗前行常规冠状动脉数字减影血管造影检查，具体如下：（1）采用飞利浦ALLURA XPER FD10型数字减影血管造影X线机（＞800 mA）、Seldinger法根据患者病情选择入路（经桡动脉或股动脉入路）；（2）予以1%利多卡因（常州康普药业有限公司生产，国药准字H32022121，规格：5 ml）局部麻醉，根据患者病情选择合适冠状动脉造影导管，行多角度、多方位投照；（3）分段评估前降支、回旋支、右冠状动脉狭窄程度，以血管狭窄率≥50%判定为血管病率，并由本院两名相互独立且经验丰富的心内科医师评估冠状动脉血管及斑块情况。

1.2.2 治疗方法 两组患者均根据冠状动脉造影检查结果制定介入治疗方案，并结合患者病变部位选择支撑力较强、同轴性的指引导管（包括Jadkins、Ampplaz、EBU、XB指引导管）及Fielder-XT-R、Pilot150、conquest/Gaia3导丝进行介入治疗，注意使用导丝时应通过旋转、前后运动将导丝穿过病变部位，若穿入过程中受到阻力则应将导丝撤出后重新尝试穿过，不可强力通过；导丝穿过闭塞处到达病变血管远端，经多体位造影检查证实导丝在真腔后方可进入球囊导管。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 观察指标 （1）观察两组患者血管再通情况、导丝未通过情况、进入假腔形成夹层情况及手术时间，以治疗后TIMI分级2或3级定义为血管再通。（2）比较两组患者耗材用量（包括微导管、导丝、预扩张球囊、后扩张球囊、支架）及支架长度。（3）比较两组患者介入治疗成功率。介入治疗成功判定标准：①导丝通过闭塞血管，球囊扩张满意，残余狭窄＜30%；②支架置入后前向血流TIMI分级为3级。（4）比较A组不同介入治疗结局患者闭塞病变时间、CT值及病变长度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血管再通率、导丝未通过率、进入假腔形成夹层发生率及手术时间比较 A组患者血管再通率高于B组，导丝未通过率、进入假腔形成夹层发生率低于B组，手术时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者血管再通率、导丝未通过率、进入假腔形成夹层发生率及手术时间比较Table 2 Comparison of vascular recanalization rate，failed passing rate of guide wire，incidence of false lumen entry-induced dissection and duration of operation between the two groups

2.2 两组患者耗材用量、支架长度比较 A组患者微导管、预扩张球囊、后扩张球囊用量多于B组，支架用量少于B组，支架长度短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者导丝用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 两组患者介入治疗成功率比较 A组患者介入治疗成功78例，介入治疗成功率为90.7%；B组患者介入治疗成功32例，介入治疗成功率为62.7%。A组患者介入治疗成功率高于B组，差异有统计学意义（χ2=15.808，P＜0.001）

2.4 A组不同介入治疗结局患者闭塞病变时间、CT值及病变长度比较 A组中介入治疗成功者闭塞病变时间短于介入治疗失败者，CT值低于介入治疗失败者，病变长度短于介入治疗失败者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

CTO是冠心病的一种特殊类型，发病时机体常通过降低心肌细胞代谢而适应冠状动脉供血不足，造成不同程度心肌顿抑和冬眠［7］。介入治疗可及时开通CTO患者闭塞病变，恢复冠状动脉前向血流及心肌功能，改善患者心肌缺血症状，逆转心室重塑［8-9］。

表3 两组患者耗材用量、支架长度比较（x±s）Table 3 Comparison of material usage and stent length between the two groups

表4 A组不同介入治疗结局患者闭塞病变时间、CT值及病变长度比较（x ±s）Table 4 Comparison of duration of occlusive lesion，CT value and lesion length in patients with different interventional outcome in A group

冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但常规冠状动脉造影仅能显示冠状动脉管腔，难以获得闭塞血管的走向［10-11］，不能有效评估冠状动脉管壁、病变情况及病变性质。若冠状动脉造影检查结果存在盲目性，则会导致介入治疗CTO时导丝不能顺利沿血管走向推送至闭塞血管段，易引发血管夹层甚至心包填塞等［12-13］。320排冠状动脉CT血管造影能较清晰地显示冠状动脉病变程度、桥血管、开口畸形、冠状动脉肌桥及软硬斑块［14］，同时能准确地评估闭塞血管长度、斑块性质及病变血管走向，有助于制定介入治疗方案，为逆行导丝技术提供参考［15］。

本研究结果显示，A组患者血管再通率高于B组，导丝未通过率、进入假腔形成夹层发生率低于B组，手术时间短于B组，提示介入治疗前行320排冠状动脉CT血管造影可提高CTO患者血管再通率，降低导丝未通过率及进入假腔形成夹层发生率，缩短手术时间；A组患者微导管、预扩张球囊、后扩张球囊用量多于B组，支架用量少于B组，支架长度短于B组，与既往研究结果一致［16］；A组患者介入治疗成功率高于B组，与既往研究结果一致［17］，提示介入治疗前行320排冠状动脉CT血管造影可提高CTO患者介入治疗成功率；A组中介入治疗成功者闭塞病变时间短于介入治疗失败者，CT值低于介入治疗失败者，病变长度短于介入治疗失败者，分析其原因可能为CTO患者闭塞病变时间越长，则局部纤维组织越多，病变血管钙化程度越高，导丝通过越困难，从而影响介入治疗效果；CT值与病变血管钙化程度有关［18］；病变长度会影响导丝顺利通过，进而影响介入治疗成功率。

综上所述，320排冠状动脉CT血管造影可提高CTO患者介入治疗时血管再通率，降低导丝未通过率及进入假腔形成夹层发生率，缩短手术时间，提高介入治疗成功率，值得临床推广应用。但本研究样本量较小，且观察时间较短，研究结果可能存在一定局限，仍需扩大样本量进一步研究证实。

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