无痛性血尿，更要警惕

沈海源

相对于痛性血尿，无痛性血尿更隐蔽，更危险，更要警惕。

无痛性血尿多见于以下情况：

先天性多囊肾

这是胚胎期肾脏发育不全的先天性疾病。许多肾小球产生的尿液不能排出，集在一起形成囊状扩张，压迫其周围正常肾组织，使之萎缩逐渐丧失泌尿功能，引起无痛性血尿。

表现：

◎多囊肾无痛性血尿持续时间长，发作频繁。

◎多囊肾有血缘性遗传关系，家族成员中多有同病患者，多为双侧肾脏病变，许多患者还同时并发先天性多囊肝。

◎同时伴有肾性高血压，发病年龄较其他原因高血压早。

◎B超和CT等影像检查显示，患肾体积明显增大，囊腔内为无回声积液声像，囊肿数量多、大小不等、边缘规则（肾癌边缘不规则）。

◎24小时尿沉渣显微镜检查无癌细胞。

◎在B超引导下，由腰背部经皮进行囊肿穿刺排出液为清澈尿液，囊肿随之消失。

应对措施：

患肾内很多无法显示的微小囊肿，会随腔内积液增多而逐渐显现。现在除了进行异体肾移植，尚无其他可根治疗法。

对较大囊肿可用套管针经皮穿刺排液减压，使其周围尚未發生不可逆病变的肾组织功能逐渐恢复。可在囊腔内留置硬膜外麻进行导管引流，3天后，注入2～3毫升无腐蚀性硬化剂拔管，有使囊壁粘连、囊腔消失和缩小、防止和减轻囊腔再积液复发的疗效。穿刺术后，口服抗感染治疗药1周。同时，还要定期进行双肾脏B超复查，一旦再次检查发现较大囊肿，也应及时进行穿刺引流减压，延缓和减轻肾功能损伤。

泌尿器官良性肿瘤

包括膀胱乳突状瘤、膀胱血管瘤、尿道肉阜等。

◎以膀胱乳突状瘤发病率最高，无痛性血尿较轻，持续存在时间长。长蒂乳突状瘤，于小便腹压加大时会向下移动堵塞膀胱颈口排尿不出，下腹部轻度胀痛。令患者平卧抬高臀部移开肿瘤堵塞后，又能排出血色加重的尿液。

膀胱镜检查可确诊肿瘤数量和部位、有无瘤蒂。无蒂乳突状瘤恶变率较有蒂瘤高。应用膀胱镜自根部电切除肿瘤，效果好而且安全。切下肿瘤经病理检查如有恶变倾向，术后要加用膀胱灌注抗癌药治疗；良性肿瘤术后，亦要定期复查，发现复发肿瘤及时进行膀胱镜电切除，以防恶变。

◎膀胱血管瘤发病率也较高。表现为血尿频繁，血色明显，但不会恶变。膀胱镜检查是最好的诊断方法。确诊后，当时就可用膀胱镜电切治愈。

◎尿道肉阜。这是绝经后中老年妇女最常见的良性病变，表现为前端尿为鲜红色血尿。出血量少但很频繁，恶变率很低。检查医生用手指分开患者左右小阴唇，就能清楚见到尿道口内紫红色、表面光滑的圆形瘤状物，质软易出血。在局麻下用电刀自其根部切除，一次性治愈率很高。术后口服抗尿路感染药7～10天。术后第15天和30天，分别进行全尿道扩张一次，能预防瘢痕组织收缩引起尿道狭窄。

泌尿和生殖器官恶性肿瘤（癌）

在这类病变中，以膀胱乳突状癌、膀胱原位癌、肾癌、前列腺癌居多。输尿管癌多由肾脏癌细胞随尿流移植并发；尿道癌较少见，多为女性患者。

◎肾细胞癌、输尿管癌恶性程度都很高，早期多为一次性轻微血尿，是老年患者忽视不就医，丧失早期治愈时机的常见原因。中老年人要经观察自己小便状况，是提高首次血尿就医率和确诊率的最好办法。

在肾癌和输尿管癌血尿中，可见到长条状输尿管铸型凝血块。B超检查，肾癌显示为无回声或低回声、边缘不规则的浸润性肿块；输尿管癌因受肠腔气体和粪便的干扰，B超检查难以发现，于其梗阻平面以上输尿管和肾盂积水（尿）扩张显著。进行静脉肾盂造影X线摄片检查就可清楚显示肿瘤位置及大小。肾和输尿管癌确诊后，要请经验丰富的泌尿外科专家尽早进行包膜外患肾和同侧输尿管全切除，术后进行抗癌化疗。

◎膀胱乳突状癌、膀胱原位癌恶性程度和复发率都很高，要请泌尿外科专家尽快进行手术和抗癌药物治疗，术后定期进行复查。

◎前列腺癌膀胱转移血尿。前列腺与膀胱底互相贴近，癌细胞突破前列腺包膜就可直接浸润膀胱壁发生转移，引起无痛性血尿。肛门指诊就可触及前列腺内无压痛硬块或硬节；B超检查可清楚显示，肿大的前列腺内边缘不规则的无回声或低回声癌肿及膀胱内转移癌。前列腺癌膀胱转移病变复杂，必须请经验非常丰富的泌尿外科专家进行手术和抗癌治疗。

需要强调的是，出现血尿不要慌乱而不知所措。最重要的，切忌不要根据网上信息自行判断有没有问题。要么战战兢兢，要么不以为然，这两种态度都不可取。

要记住出现血尿的同时有没有其他症状，有没有口服药物，血尿的具体情况（是整段尿都红，还是开始时红，又或者是尿到最后才红，有没有血块等）。在就诊时，医生都会询问相关情况。

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“尿三杯”试验

临床上遇到血尿、白细胞尿（脓尿）时为了确定病变部位，可做“尿三杯”试验。

具体过程如下：清洗外阴及尿道口后，将最初10～20毫升尿液留于第一杯中，中间30～40毫升尿液留在第二杯中，终末5～10毫升留在第三杯中，参照血尿或脓尿与排尿先后的关系，进行分析了解其来源于泌尿道哪个部位。

若排尿开始发红、中后段变清或变淡，医学上称为“初始血尿”，提示尿道或膀胱颈出血；

排尿初始清亮或淡红色、末段发红加重，为“终末血尿”，提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道；

如排尿自始至终红色深浅基本一致，称为“全程血尿”，出血来自膀胱或膀胱以上尿路。