椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折术中经伤椎置钉对椎体高度和后凸畸形矫正效果的影响

苗小军

（舞钢市人民医院骨科，河南 舞钢 462500）

胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，尽早予以手术治疗有利于恢复伤椎高度和后凸畸形，恢复脊柱的稳定性[1]。传统的跨伤椎固定后，后期存在伤椎高度和后凸角的矫正度丢失现象，甚至少数患者出现螺钉松动、钉棒断裂等内固定失败问题[2-3]。为此，近年来有学者提出了“经伤椎置钉”的方法[4]，在上、下椎体置钉的基础上，于伤椎椎弓根亦增加1-2个置钉点，以期增强固定节段的稳定性，在不增加固定节段范围的基础上，达到类似长节段固定的效果。为了进一步探讨经伤椎置钉对术后伤椎高度与后凸畸形矫正效果的影响，笔者自2013-06-2015-01，采用后路经伤椎置钉、短节段椎弓根钉内固定手术治疗胸腰椎骨折40例，现与同期仅采用传统跨伤椎置钉短节段内固定的40例患者进行分组疗效对比，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 参照上述选择标准，于2013-06-2015-01共纳入80例胸腰椎爆裂性骨折患者，均采用后路短节段椎弓根钉内固定手术治疗，依据患者螺钉置入方式的不同，将其分为经伤椎置钉组40例（观察组），以及跨伤椎置钉组40例（对照组）。观察组40例中，男23例，女17例；患者年龄为27-53岁，平均（40.1±9.8）岁；伤椎分布：T11椎体 3例，T129例，L121例，L27例；患者伤后至手术时间为 2-9 d，平均（3.7±2.1）d；创伤原因：车祸伤11例，高处坠落伤23例，重物砸压伤6例。对照组40例中，男21例，女19例；患者年龄为23-51岁，平均（42.3±9.5）岁；伤椎分布：T11椎体 4 例，T1213例，L116例，L2 7例；患者伤后至手术时间为2-8 d，平均（3.5±1.4）d；创伤原因：车祸伤 13例，高处坠落伤20例，重物砸压伤7例。对两组患者的上述资料进行组间对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法 患者行全身麻醉，俯卧于手术床上，在C臂机透视下定位后，以伤椎棘突为中心作后正中切口，逐层剥离至显露伤椎及其上下各一椎体的椎板和小关节突，采用Weistein法确定椎弓根的入钉点，并置入椎弓根螺钉（对照组仅上、下椎体各置入2枚螺钉；观察组在对照组基础上，于伤椎也置入2枚螺钉，即增加伤椎两侧椎弓根的置钉点），将预弯的连接棒安放后，在C臂机透视下，将椎体骨折经体位复位或撑开复位满意。两组均未行椎板切除或椎间融合术。术毕常规冲洗，留置引流管，逐层缝合切口。

所有患者术前30 min与术后2 d，常规予抗生素预防感染，视具体引流情况于术后2 d拔除引流管。2 d后即可在支具保护下尝试下地活动，3个月后去除胸腰椎支具。

1.3 观察指标（1）围手术期指标：包括术中出血量、手术时间、住院时间；（2）影像学指标：对比两组患者手术前后的伤椎前缘高度、后凸Cobb角变化情况，计算其两项指标在术后即刻的矫正率、术后2年的丢失率。其计算方式为：

伤椎高度矫正率=术后即刻的伤椎前缘高度/正常椎体×100%，丢失率=（术后即刻伤椎高度矫正率-术后2年）/术后即刻×100%

Cobb角矫正率=（术前Cobb角-术后即刻）/术前×100%，Cobb角丢失率=（术后2年Cobb角-术后即刻）/术后2年×100%。（3）并发症情况：统计两组患者术后随访期间的内固定松动、断裂等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行计算，计数资料采用卡方检验；计量资料则以均数±标准差的形式表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，其中观察组1例、对照组2例发生切口感染，经对症处理后顺利愈合，余无其早期手术并发症发生。所有患者均获随访，随访时间为24-31个月，平均26.1个月。围手术期指标对比，虽然观察组的手术时间略长于对照组、术中出血量略多于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；住院时间方面，观察组略短于对照组，但亦未见组间差异（P＞0.05），具体见表 1。

术后即刻，两组患者的伤椎高度和后凸Cobb角均获得理想的矫正效果（P＞0.05）；但在术后 2 年，两组均出现了不同程度的矫正丢失现象，且观察组的两项指标矫正丢失率均显著低于对照组（P＜0.05），见表 2内容。

随访期间，观察组有1例发生螺钉松动、2例钉棒断裂；对照组共有4例螺钉松动、3例钉棒断裂。两组患者的上述并发症发生率对比，观察组显著低于对照组（P＜0.05），如表 3所示。

表1 两组胸腰椎骨折患者的围手术期指标对比(±s)

表1 两组胸腰椎骨折患者的围手术期指标对比(±s)

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（天）观察组 40 121.4±19.7 350.2±47.8 8.4±3.5对照组 40 114.6±20.3 329.5±68.4 9.1±3.2 t 1.520 1.569 0.934 P 0.133 0.121 0.353

表2 两组胸腰椎骨折患者的伤椎高度及后凸Cobb角矫正情况对比（%，±s）

表2 两组胸腰椎骨折患者的伤椎高度及后凸Cobb角矫正情况对比（%，±s）

组别 例数 后凸Cobb角矫正情况 伤椎高度矫正情况术后即刻矫正率 术后2年丢失率 术后即刻矫正率 术后2年丢失率观察组 40 86.3±4.7 7.3±2.8 97.2±8.0 8.1±2.9对照组 40 85.1±3.2 11.5±7.6 96.5±6.1 11.3±5.8 t值 1.569 2.649 0.403 2.485 P值 0.122 0.010 0.688 0.016

表3 两组胸腰椎骨折患者在随访期间的并发症对比

3 讨论

经后路短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折，已经在临床上广泛应用，其操作简单，出血少，创伤小，成为此类脊柱损伤的首选治疗方案[5]。在传统上，临床多采用跨伤椎内固定，即伤椎的上、下位椎体两侧椎弓根各置入螺钉，共4枚。但随着该术式的不断开展，部分患者术后出现较明显的伤椎高度和后凸角矫正度丢失现象，甚至出现较多的内固定疲劳、松动，断钉或断棒等内固定失败病例[2]。在本研究的对照组40例中，其后凸Cobb角矫正度于术后2年的丢失率高达（11.5±7.6）%，同时伤椎高度矫正度也丢失了（11.3±5.8）%；同时，有4例术后出现螺钉松动、3例钉棒断裂，总发生率达到17.5%。

为此，近年来学者们提出了“增加伤椎置钉”的理念，试图通过增加置钉点、直接固定伤椎，以避免跨伤椎4钉固定模式的上述缺陷。解剖学研究表明，椎弓根是整个椎体最为坚硬的部分，被称之为“力核”，是起到固定作用的主要部位[6]。Hirano等[7]进行的生物力学研究表明，椎弓根可提供至少60%的拔出力以及80%的轴向刚度。研究表明，在伤椎的椎弓根置钉类似于在后凸畸形的顶端直接加以顶推力量，可达到良好的即时复位效果。吴冰等[4]进行的动物实验研究认为，增加伤椎置钉点后，明显提高了短节段内固定的前屈后伸、左右侧屈等各个方向的力学刚度及生物力学稳定性；Mahar等[8]认为，增加伤椎置钉点之后，明显增加了短节段内固定的轴向扭转强度，对前柱提供了间接支撑和保护作用，同时避免了脊柱屈伸运动时对伤椎的负荷作用，另外，在垂直应力传导方面也起到良好的优化作用。

本研究中，我们亦针对观察组40例患者采用增加伤椎置钉的短节段椎弓根钉固定手术治疗，虽然两组患者术后均取得良好的后凸Cobb角与伤椎前缘高度矫正效果，但观察组术后2年时，其Cobb角矫正丢失率仅为（7.3±2.8）%，伤椎高度丢失率仅为（8.1±2.9）%，两项指标均明显低于对照组（P＜0.05），说明增加伤椎置钉后，虽然术后即刻的伤椎高度与后凸Cobb角矫正度无明显提高，但远期的矫正丢失率有显著改善。另外，观察组术后2年仅1例螺钉松动、2例钉棒断裂，发生率仅为7.5%，显著低于对照组的17.5%（P＜0.05），结果提示，增加伤椎置钉后，内固定松动、断裂的发生率有明显下降，稳定性显著提高。

关于短节段内固定手术中联合经伤椎置钉的手术适应证，笔者认为应包含以下方面：（1）伤椎的椎弓根结构保持完整，至少应保证一侧椎弓根完整，一般来说，伤椎的双侧或单侧椎弓根置钉均可起到良好效果，本研究纳入的观察组40例均为伤椎双侧置钉患者；（2）伤椎的椎体压缩应小于2/3，以免椎弓根置入困难；（4）椎体前部或上部损伤者，椎体与椎弓根的连接部分需保持完好。另外，拟伤椎置钉的患者，应于术前应结合X线、CT等影像学检查选择合适长度的椎弓根钉；手术时，应先置入上、下正常椎体的椎弓根钉，而后再置入伤椎螺钉，且伤椎的置钉方向应稍偏向未骨折椎体部分进钉为好。

参考文献：

[1]盛雷,莫臣强.后路短节段与长节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折疗效比较[J].海南医学,2015,(6):819-821.

[2]徐宝山,唐天驷,杨惠林,等.经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,2002,22(11):641-647.

[3]邢金明,彭文明,施初云,等.后路短节段内固定治疗胸腰椎骨折失败的原因分析和前路翻修[J].中国骨伤,2013,26(3):186-189.

[4]吴冰,吴天泉,程德良,等.经后路伤椎置入椎弓根螺钉短节段固定治疗胸腰椎骨折的生物力学研究[J].浙江医学,2015,37(23):1923-1927.

[5]Grossbach AJ,Viljoen SV,Hitchon PW,et al.Vertebroplasty plus short segment pedicle screw fixation in a burst fracture model in cadaveric spines[J].J Clin Neurosci,2015,22(5):883-888.

[6]魏思奇,孙永建,王建民,等.伤椎置钉单节段内固定治疗胸腰椎骨折 [J].中华创伤骨科杂志,2011,13(7):695-696.

[7]Hirano T,Hasegawa K,Takahashi HE,et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screwstability[J].Spine,1997,22(21):2504-2509.

[8]Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Short-segment fixaion oflumbar burse fractures using pedicle fixation at the level of thefracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.