PKP手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折术后伤椎高度恢复的相关因素分析

韩玉祥，刘敏 ，张峰

（1.济阳县中医院骨科；2.济阳县中医院手术室，山东济南 251400）

随着我国逐步迈入人口老年化社会，骨质疏松人群也逐渐增加[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）是此类人群的常见创伤[2]。近年来，随着经皮骨水泥强化技术的推广应用，经皮椎 体 成 形 术 （percutaneous vertebroplasty,PVP）与球囊扩张经皮椎体 后 凸 成 形 术 （percutaneous kyphoplasty,PKP）已逐渐成为OVCF的首选治疗方案，较多的报道证实，PKP在恢复伤椎高度、后凸畸形和减少骨水泥渗漏方面，均有明显优势[3-4]。但目前，PKP手术对伤椎高度的矫正效果存在明显个体性差异，学者们报道不一。为此，本研究收集了我院2014-07-2016-03行PKP手术治疗的71例单椎体OVCF患者临床资料，将椎体高度恢复程度作为应变量，将可能的相关因素作为自变量，进行多重线性回归分析和逐步回归分析，以期探讨PKP术后伤椎高度恢复的相关影响因素，已得出确切结论，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 选择标准 71例患者均需满足以下纳入条件：（1）均为长期骨质疏松患者，且近期出现椎体压缩性骨折，结合其临床症状、体征和影像学检查，确诊为为单椎体OVCF；（2）其伤椎分布于T8-L3之间；（3）术前无明显的神经损伤症状，椎管内无骨块突入，无需行椎管内减压手术；（4）伤椎后壁结构完整，无PKP手术禁忌证。

排除标准：（1）伤椎数量在2个以上；（2）肿瘤或结核等引起的病理性骨折；（3）伤椎骨折时间在6周以上者。

1.2 临床资料 71例患者均为我院2014-07-2016-03行PKP手术治疗者，其中男19例，女52例；患者年龄为57-86岁，平均（69.8±7.1）岁；体重肥胖指数（BMI）为22.1-26.3 kg/m2，平均（24.3±2.5）kg/m2；伤椎骨折时间为 9 h-27 d，平均（6.8±3.1）d；术前骨密度 T值为-4.1～-2.2，平均（-2.8±1.6）；伤椎分布：T83 例，T95 例，T108 例，T1113例，T1216例，L115例，L27例，L34例。

1.3 手术方法 所有患者均由笔者所在的同一组医师完成手术，均采用常规双侧PKP手术治疗。患者俯卧，经C臂机透视确定手术节段、并于皮肤标记穿刺点后，经双侧椎弓根穿刺，至穿刺针抵达伤椎后1/3水平后，取出针芯，置入导针，并置入工作套管，以手钻钻至伤椎前缘后方0.5 cm处，置入球囊并予以缓慢扩张，待伤椎高度恢复满意后，取出球囊，将拉丝末期的骨水泥注入伤椎内部。骨水泥注入过程中，注意以C臂机全程监控，若出现骨水泥渗漏迹象或伤椎骨水泥已填充满意，立即停止推注。所有患者的骨水泥注入量为4.2-6.5 ml，平均为（5.71±0.68）ml。

所有患者手术完成后卧床休息24 h，其后可在腰围保护下下床活动。所有患者术后均需予以严格的抗骨质疏松（维生素D3+钙剂等）治疗2年以上。

1.4 研究方法（1）统计应变量：所有患者手术前后均摄取X线片，测量其术后伤椎高度恢复量，计算方式为：伤椎高度恢复量=术后椎体相对高度-术前。椎体高度恢复量作为应变量。

（2）统计自变量：整理并统计以下可能的相关因素，包括性别、年龄、骨折时间、术前BMI、骨密度以及术前伤椎高度、伤椎分布、骨水泥用量和术中球囊扩张的最大压力等，将之作为自变量。

（3）数据处理方法：采用Excel 2010版软件进行数据统计，以SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，以P＜0.05为存在统计学意义的指标。对应变量以及上述自变量，均采用多重线性回归处理，其中P＜0.05的自变量进一步以逐步回归分析进行分析。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，其中8例发生骨水泥渗漏事件，但均未引起肺栓塞、脊髓神经损伤或静脉血栓等不良事件，未予以特殊处理。71例手术后，伤椎高度均得到较好的矫正，其术前伤椎相对高度为（59.12±16.47）%，术后恢复至平均（84.63±21.46）%，椎体高度恢复量为（25.18±7.67）%。将伤椎高度恢复量作为应变量，其他相关指标作为自变量，进行的统计学处理结果如下：

2.1 多重线性回归分析 结果如表1，在9项可能的相关因素中，骨密度T值（P=0.001,b’=-0.62）、骨折时间（P=0.004,b’=-0.25）及术前椎体相对高度（P=0.001,b’=-0.46），均为有统计学意义的影响因素；而性别、年龄、BMI值、骨水泥用量、伤椎分布和球囊扩张最大压力等相关指标，均未见统计学意义（P＞0.05）。

表1 多重线性回归分析结果

2.2 逐步回归分析 将上述多重线性回归分析中，骨密度值、骨折时间和术前伤椎相对高度这三项有统计学意义的指标进一步以逐步回归方程分析处理，结果显示，这三项指标均有统计学意义（P＜0.05）具体见表2内容。

表2 逐步回归分析结果

3 讨论

3.1 伤椎高度恢复的临床意义

一般而言，伤椎高度的恢复与后凸角的矫正有密切关系。当OVCF发生后，患者胸腰段后凸畸形及其进行性发展可引起远期慢性疼痛与神经损害；另外，若伤椎高度未得到良好矫正，后凸畸形可导致腰椎前凸增大、增加关节突关节的负荷，加速腰椎退行性变[5]。同时，后凸畸形的持续存在害可能引起继发性再次骨折。

而伤椎高度的恢复目的，主要有以下方面：（1）防止局部产生角状后凸畸形；（2）尽量减少伤椎后凸畸形所导致的后续并发症问题；（3）尽可能恢复椎体的生物力学，从而避免术后再发邻椎骨折；（4）提高手术疗效。

3.2 影响因素分析

骨密度值下降是OVCF患者的普遍特征，关于骨密度值对伤椎高度恢复的影响，我们分析认为：在伤椎高度一定的情况下，若骨密度值越低，则表明术前所受的外伤能量较轻，术中骨折复位难度也相应较小；另外，在骨密度较低的伤椎内部，球囊扩张和骨水泥支撑作用更明显，更有利于伤椎高度的恢复。刘法敬等[6]对不同骨密度的OVCF患者成形PKP手术疗效进行对比，发现骨密度较低者的伤椎高度与后凸畸形恢复更加理想；沈敏杰等[7]的研究亦得出类似结论，均与本研究结果相符。

同理，术前的伤椎高度压缩率亦反映了受伤时的创伤能量。在骨密度一定的情况下，伤椎压缩程度较轻者，则表明致伤能量较小，术中骨折复位较容易；同时，若伤椎压缩较少，其椎体内有较多的空间便于球囊扩张操作，可更好地抬高终板、复位椎体高度。相反，对于术前伤椎高度压缩严重者，球囊难以置入理想位置，且往往伴有伤椎侧壁与上终板破裂，增加了骨水泥渗漏的风险。

关于骨折时间对伤椎高度恢复的影响，一般而言，椎体骨折后，其愈合过程包括血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形这3个阶段。折1-2周后，其断端即已逐渐被纤维瘢痕组织取代，而到了后期，当骨折逐渐进入愈合期，椎体内部已较为坚实，球囊扩张的阻力较大，难以达到理想状态，影响了伤椎矫形效果。同时，骨水泥注入后，由于其内部压力较大，可能增加渗漏的风险。国外Philips等[8]研究早已证实，在骨折时间3个月内患者中，其伤椎后凸畸形矫正效果与骨折时间之间有显著相关性；颜登鲁等[9]亦认为，PKP技术对骨折时间＜3周的OVCF患者伤椎高度及后凸畸形恢复效果更佳。

参考文献：

[1]韩亚军,帖小佳,伊力哈木·托合提,等.中国中老年人骨质疏松症患病率的Meta分析 [J].中国组织工程研究,2014,(7):1129-1134.

[2]Bokov A,Mlyavykh S,Aleynik A,et al.The potential impact of venobasillar system morphology and applied technique on epidural cement leakage with percutaneous Vertebroplasty[J].Pain Physician,2016,19(6):357-362.

[3]Xu Z,Hao D,Liu T,et al.Cause analysis of open surgery used after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty[J].Med Sci Monit,2016,22:2595-601.

[4]Lin D,Hao J,Li L,et al.Effect of bone cement volume fraction on adjacent vertebral fractures after unilateral percutaneous kyphoplasty[J].Clin Spine Surg,2016,9.

[5]Ng JP,Cawley DT,Beecher SM,et al.The reverse thomas position for thoracolumbar fracture height restoration:relative contribution of patientpositioning in percutaneousballoon kyphoplasty for acute vertebral compressions[J].Int J Spine Surg,2016,10:21.

[6]刘法敬,杜伟,申勇,等.PKP治疗不同骨密度椎体压缩骨折的手术疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,22(4):324-329.

[7]沈敏杰.影响椎体后凸成形术对骨折椎体后凸畸形矫正度的相关因素分析[D].苏州大学,2013.

[8]Phillips FM,Ho E,Campbell-Hupp M,et al.Early radiographic and clinical results of balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2003,28(19):2260-2267.

[9]颜登鲁,李健,高梁斌,等.经皮椎体后凸成形术治疗不同病程的骨质疏松椎体压缩性骨折比较[J].中国医师进修杂志,2007,30(35):12-14,20.