闭合复位跳跃内固定治疗胫腓骨下段双骨折的疗效研究

何道辉 赵杰才 胡涛 吴铭涛

【摘要】 目的 探讨闭合复位跳跃内固定治疗胫腓骨下段双骨折的效果。方法 60例胫腓骨下段双骨折患者， 根据治疗方法不同分为观察组与对照组， 各30例。观察组患者采用闭合复位跳跃内固定进行治疗， 对照组患者采用常规手术方法进行治疗。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨痂出现时间、骨折愈合时间， 以及治疗效果、术后并发症发生情况。结果 观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨痂出现时间及骨折愈合时间均明显优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者并发症发生率为6.7%， 明显低于对照组的26.7%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者优良率为86.7%， 高于对照组的66.7%， 但比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 闭合复位跳跃内固定法治疗胫腓骨下段双骨折， 其闭合复位成功率高， 手术时间短， 出血量少， 疗效可靠， 是值得推广的治疗方法。

【关键词】 闭合复位跳跃内固定；胫腓骨下段双骨折；驱血带

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.011

【Abstract】 Objective To discuss the effect of closed reduction and internal fixation in the treatment of double fracture of the lower tibia and fibula. Methods A total of 60 patients with double fracture of the lower tibia and fibula were divided by different treatment methods into observation group and control group， with 30 cases in each group. The observation group was treated with closed reduction and internal fixation， and the control group was treated with conventional surgical method. Comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization time， occurrence time of bone callus， fracture healing time， treatment effect and occurrence of postoperative complications between the two groups. Results The observation group had obviously better operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization time， occurrence time of bone callus and fracture healing time than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had obviously lower incidence of complications as 6.7% than 26.7% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had higher excellent rate as 86. 7% than 66.7% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Closed reduction and internal fixation shows reliable efficacy in treating double fracture of the lower tibia and fibula with short operation time and less bleeding， and it is worthy of promotion.

【Key words】 Closed reduction and internal fixation； Double fracture of the lower tibia and fibula； Tourniquet

脛腓骨骨折通常位于中远段交界处， 胫腓骨下段双骨折者比较多见， 对于此类骨折， 通常是伴有明显移位的不稳定骨折， 均需手术复位内固定， 手术中是先固定腓骨， 还是先固定胫骨骨折， 尚未形成统一治疗规范。自2010年4月～2016年6月， 本科收治的胫腓骨下段双骨折的病例中， 选取应用闭合复位跳跃固定的方法治疗患者30例， 以及采用常规方法的30例患者， 比较手术效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年4月～2016年6月收治的60例胫腓骨下段双骨折患者， 根据治疗方法不同分为观察组与对照组， 各30例。本组患者中， 男34例， 女26例；年龄23～63岁。胫骨骨折按AO分类：A型30例；B型21例， 其中4例为开放性骨折， Gustilo分型为Ⅰ型3例， Ⅱ型1例；C型9例。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 观察组 采用闭合复位跳跃内固定進行治疗。麻醉起效后， 常规消毒铺巾， 上止血带， 首先行皮肤外定位， 触摸胫骨棘， 在其内侧约3 mm位置， 髓腔轴线延长线上， 于髌下至胫骨结节上缘作一纵行皮肤切口， 劈开髌韧带， 显露胫骨平台与胫骨结节前端皮质交界前缘， 插入导针， 在C型臂X线

机透视确认导针入点正确， 方向正确， 再次确认导针位置正确， 牵引下将骨折复位， 用驱血带捆扎小腿并维持复位[1]， 顺导针用开口锥扩大胫骨入点， 顺导针逐级扩大髓腔， 插入合适长度及直径的髓内钉直至骨折远端， 松解驱血带， 手术跳跃至复位固定腓骨骨折， 作小腿后外侧纵切口， 切开皮下及深筋膜， 分离后外侧群肌肉， 显露腓骨骨折端， 调整踝关节的位置， 直视下将腓骨骨折解剖复位， 用钢板螺钉内固定术。最后在髓内钉导向装置的导向下， 植入胫骨防旋锁定锁钉， 冲洗伤口， 缝合伤口。

1. 2. 2 对照组 采用常规手术方法进行治疗。麻醉起效后， 消毒铺巾， 止血带充气， 先复位固定腓骨， 作小腿后外侧纵切口， 切开皮下及深筋膜， 用分离后外侧群肌肉， 显露腓骨骨折端， 直视下复位， 钢板螺钉内固定。胫骨髓内钉入点定位及插钉技术同研究组， 闭合复位过程使用驱血带， 插钉完成后， 随即在导向装置的导向下， 植入胫骨髓内钉防旋锁定螺钉；或者先行闭合复位胫骨交锁髓内钉内固定术， 关闭伤口后再行腓骨切开复位钢板螺钉内固定术。

1. 3 观察指标及疗效评价标准 比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨痂出现时间、骨折愈合时间， 以及治疗效果、术后并发症发生情况。治疗效果采用Johner-Wruhs 评分[2]进行评定，结果分为优、良、中、差， 优良率=（优+良）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 手术时间、术中出血量、住院时间、骨痂出现时间及骨折愈合时间 观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨痂出现时间及骨折愈合时间均明显优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

2. 2 术后并发症发生情况 观察组患者并发症发生率为6.7%， 明显低于对照组的26.7%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 治疗效果 本研究患者中55例伤口一期愈合， 其他患者中3 例皮缘坏死， 4例发生浅表感染， 4 例术后出现伸直位膝关节痛， 取出髓内钉后症状消失。两组术后随访3～18个月， 平均随访8个月。观察组患者优良率为86.7%， 高于对照组的66.7%， 但比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

目前临床对于胫腓骨下段双骨折特别是下1/3 段骨折， 对于先复位胫骨或先复位腓骨， 尚未形成标准化手术指南， 先复位固定胫骨， 最后导致腓骨复位固定困难， 常出现腓骨的分离、成角或短缩移位， 最后残留分离移位或截短腓骨的方法完成内固定手术[3]；先复位腓骨， 常常导致胫骨成角或腓骨再发骨折， 髓内钉不能指向踝穴中心， 不在胫骨的力线轴上， 导致胫骨畸形复位。总之， 无论先复位固定胫骨或先复位固定腓骨， 均会造成骨折端复位困难， 内固定放置困难， 固定后难以达到解剖复位。更容易影响患者踝关节稳定性， 所以该骨折类型临床治疗较为棘手[4， 5]。

交锁髓内钉治疗是四肢骨干骨折临床常用治疗方案， 其具备微创、髓内固定血运破坏少及防控旋转等应用优势[6， 7]。同时联合弹性髓内钉会使胫胖骨远胫腓骨下段骨折， 只要不累及胫骨关节面或干骺端， 有足够的空间植入远端防旋锁定钉， 就应该采用闭合复位髓内钉内固定术， 一方面保持了骨膜完整和连续性， 以及软组织的血液循环和供应， 为骨折愈合提供了一个良好的生物环境[8]。另一方面， 中轴固定， 均匀承载载荷， 有效提高抗折弯能力， 骨折端愈合更合符合生理状态[9]；同时， 通过胫腓骨骨间膜及下胫腓联合体软组织铰链的作用， 使得腓骨骨折闭合复位变得更加容易， 使得粉碎的腓骨多段的骨折达到解剖复位的效果， 而又不牺牲腓骨的血运。

本研究综合上述方法采用闭合复位跳跃内固定治疗胫腓骨下段双骨折， 效果较好。该项手术的技术要点：①正确地选择入点， 是保证胫骨成功复位的关键， 手术前定位， 手术中C型臂X线机确认导针的位置；②驱血带复位技术能较轻松的完成胫骨闭合复位以及维持复位， 导针的应用使得插入髓内钉更加容易；③胫骨复位后促成腓骨闭合复位， 在插入髓内钉完成胫骨复位的前提下， 腓骨分离、短缩、成角移位基本得到纠正， 仅需小切口就可完成复位的微调和内固定， 使得粉碎的腓骨骨折完成解剖复位成为可能；④在腓骨直视下借助解剖标志完成解剖复位的前提下， 借助腓骨周围肌肉， 下胫骨腓联合体软组织铰链的力量， 纠正了胫骨远端因为髓腔宽大而导致的胫骨骨折端复位不足， 最后轻松完成胫骨髓内钉末端位于踝穴的中心位置[10]。

该手术技术的精髓：①骨折端血运的保护贯彻于手术自始至终， 驱血带辅助下的胫骨骨折闭合复位技术， 是保护血运的开始， 保存胫骨的血运， 避免了胫骨切开复位， 插入髓内钉后， 腓骨闭合复位基本完成， 再次强调对腓骨血运的保护；②复位效果的循环验证及循环纠正， 腓骨间接闭合复位后， 钢板螺钉固定， 仅微创切口就能完成， 腓骨解剖复位后， 借助骨折周围肌肉及韧带的作用， 由于胫骨远端锁定螺钉未植入， 再次对胫骨远端骨折块进行微调成为可能， 克服了单纯先胫骨或者先腓骨复位造成医源性复位内固定困难， 避免了腓骨的钢板螺钉松动以及胫骨畸形复位的后果；③复位固定的整体观念， 胫骨腓骨跳跃复位固定， 看似手术步骤中断， 却是强调胫骨与腓骨复位的整体观念， 互相依存， 手术过程浑然一体， 一气呵成， 术者及助手省心省力， 同时减少手术中射线对术者及患者的伤害。

总之， 闭合复位跳跃内固定法治疗胫腓骨下段双骨折， 其闭合复位成功率高， 手术时间短， 出血量少， 疗效可靠， 是值得推广的治疗方法。

参考文献

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[收稿日期：2017-12-15]