两种组合型人工肾治疗方法对在线监测尿素清除率结果的影响

李洁 姜春叶 商蓉

【摘要】 目的 观察两种组合型人工肾治疗方法对维持性血液透析（MHD）患者在线监测尿素清除率的影响， 探讨两种组合型人工肾治疗方法的差异。方法 25例规律维持性血液透析患者， 患者随机先后接受不同的组合型人工肾治疗， 同一组合方法治疗2周再更换另一组合方法治疗， 方法①血液透析（HD）+血液灌流（HP）， HP治疗放在HD治疗开始2 h后进行；方法②HP+HD， HP放在治疗开始的前2 h。每次治疗结束记录血液透析机OCM [尿素清除指数（KT/V， K指有效尿素清除率， T指有效透析时间，V指尿素容积分布）联机清除监测器]值。结果 HD+HP治疗方案在线监测KT/V值为（1.370±0.011）， 高于HP+HD治疗方案的（1.320±0.013）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 HD+HP治疗方案毒素清除效果更显著， 对患者长期生存及提高生活质量更有意义， 值得临床护理总结和推广。

【关键词】 组合型人工肾；尿素清除率；OCM值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.028

我国慢性肾脏病终末期患者逐年增高， 移植肾源不足， 国民经济条件限制， 因此血液净化是目前最主要的肾脏替代治疗[1]。但透析技术尚不能完全替代肾脏有效地清除代谢毒素， 患者长期存活率仍不理想， 生活质量不高， 透析患者的年死亡率仍高达15%～25%[2， 3]。临床广泛应用的血液透析（hemodialysis， HD）主要通过弥散的原理只能清除患者体内的小分子毒素（肌酐、尿素氮等）， 血液灌流（hemoperfusion， HP）通过吸附的原理清除患者体内的大、中分子毒素（β2-微球蛋白、甲状旁腺激素等）。HD联合HP的组合人工肾治疗对患者毒素清除更完善是肯定的， 但HP放在治疗前2 h还是后2 h对尿素清除率是否有影响， 特设计本实验， 希望可以观察两种治疗方法间的差异。具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取符合纳入标准的2016年7月～2017年7月的规律维持性血液透析患者25例， 其中男12例， 女13例，平均年龄（55.12±19.76）岁， 透龄13～120个月， 平均干体重（65.65±18.23）kg， 平均超滤量（2200.00±578.43）ml， 平均收缩压（145.34±18.52）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 平均舒张压（82.51±8.96）mm Hg， 平均血紅蛋白水平（102.62±14.67）g/L， 原发病：慢性肾炎9例、糖尿病肾病6例、多囊肾3例、高血压肾小动脉硬化症5例、梗阻性肾病2例。见表1。患者均自愿配合进行本研究， 且一般情况好， 日常生活能自理， 无暂停HP治疗的禁忌证。排除标准：感染、手术、外伤、肿瘤、心脑血管疾病急性期患者。

1. 2 设备与材料 选择德国费森尤斯公司4008S型血透机， 费森尤斯公司FX80透析器（聚砜膜、膜面积为1.6 m2）， 费森尤斯公司透析管路， 广东珠海健帆HA-130型灌流器（一次性湿式树脂灌流器）。透析液流量：500 ml/min， 透析液温度：36.5～37.0℃。

1. 3 方法 本次研究整个研究时间为2个月， 所有患者在入组后均经过1个月的洗脱期（只进行普通HD）， 后给予透析处方：每2周5次HD， 透析时间4.0 h/次， 1次HD+HP或HP+HD治疗（每2周HD时间22 h， HP 2 h）。随机选择一种人工肾方案HD+HP或HP+HD， 进入在线OCM模块监测KT/V值， 治疗结束后记录KT/V值， 再次进入2周的洗脱期， 结束后转换为另一种人工肾方案HP+HD或HD+HP， 同样进入OCM模块监测KT/V值， 并在结束后记录KT/V值。记录25例维持性血液透析患者共计100 OCM值， 整个实验过程中碳酸盐透析液， 成份与浓度一致， 透析液流量：500 ml/min， HD时血泵流量：260 ml/min， HP时血泵流量：180 ml/min。

治疗前：第一步灌流器肝素化， 将200 mg肝素注入灌流器， 将盖旋紧摇匀至肝素分布均匀， 放至无菌治疗盘内。第二步灌流器连接在动脉管路末端、透析器前端， 动脉管路前端接第1袋5%葡萄糖液500 ml后以100 ml/min血泵流量预冲， 第2袋接生理盐水500 ml， 期间轻轻拍打灌流器， 排尽空气。第三步动、静脉连接循环预冲， 将动脉端与静脉端连接循环后接第3袋生理盐水500 ml， 以100 ml/min的血泵流量循环预冲， 超滤设置为1200 ml/h， 循环预冲时间为20 min[4]。

治疗时①：HD+HP， 循环预冲后先断开灌流器， 将灌流器置于无菌治疗盘内， 动脉末端连接透析器后， 动脉管路前端连接患者动脉以100 ml/min的血泵流量引血上机， 上机后血泵流量： 260 ml/min， 进入OCM模块输入干体重、身高、年龄、性别， 监测1/25 min， 2 h后停泵断开动脉管路末端与透析器， 将循环预冲好的灌流器连接继续HP治疗2 h。

治疗时②：HP+HD， 循环预冲后管路动脉前端连接患者以100 ml/min的引血上机， 上机后血泵流量：180 ml/min， 进入OCM模块输入干体重、身高、年龄、性别， 监测1/25 min，2 h后利用生理盐水300 ml回血冲洗灌流器后断开分离管路， 动脉管路末端直接连接透析器， 血泵流量：260 ml/min继续HD治疗2 h。治疗后：记录KT/V值。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

HD+HP治疗方案在线监测KT/V值高于HP+HD治疗方案， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

肾脏医师协会（RPA）1993年《血液透析充分性的临床指南》提供了测定血液透析充分性的可行性方法， 并且规定了对于几乎无残余肾功能、透析3次/周的成人（>18岁）透析患者的血液透析剂量[5-7]。PRA特别建议：采用单室、可变容积尿素动力学模型（KT/V）， 每月测定血液透析充分性， 从而使终末期肾病（ESRD）的血液透析患者获得最大的收益。建议KT/V应至少1.2（尿素减少比率≥65%）。1997年， NKF-K/DOQI血液透析充分性工作组发表了血液透析充分性的循证医学临床指南。该指南建议KT/V的处方应≥1.3， 以保证实际的KT/V≥1.2[8-10]。现今相关资料提示国内外对组合型人工肾进行了较多的临床观察研究， 确实证实了其能较有效的清除磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）等中大分子毒素， 但对组合型人工肾的具体治疗方案关注较少。本研究中， 比较记录了两种治疗方案的透析充分性， 得出了不同组合型人工肾治疗方案对尿毒素的清除率不同， 方案①比方案②对毒素清除效果更显著， 对患者长期生存及提高生活质量更有意义， 值得临床护理总结和推广。

参考文献

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[收稿日期：2017-12-18]