膀胱癌亚专业护理小组在根治性全膀胱术患者中的实践与效果

李珊珊 黄丽凤 林春芳 邓淑芳

随着医学日新月异的飞速发展，简单的分级学科划分已不能满足人们对医学的认识和要求，全球各医学中心纷纷进行亚专业学科的划分[1]。为使护理工作能与医疗水平同步提高，充分发挥护理人员的专业水平和专业能力，许多国家把发展护理亚专业作为临床护理实践发展的策略和方向［2］。为进一步细化泌尿外科护理亚专业，厦门某院泌尿外科自2016年6月以来，建立膀胱癌亚专业护理小组，取得的工作成效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月—2016年5月接受根治性全膀胱切除术患者28例为对照组，其中男23例（82.1%），女5例（17.9%），年龄45～73岁，平均（65.42±9.02）岁；输尿管皮肤造口术5例（17.9%），Bricker回肠膀胱术23例（82.1%）。选取2016年6月—2017年6月接受根治性全膀胱切除术患者30例为研究组，其中男25例（83.3%），女5例（16.7%），年龄42～72岁，平均（65.87±8.63）岁；输尿管皮肤造口术8例（26.7%），Bricker回肠膀胱术22例（73.3%）。比较两组性别、年龄、手术方式等差异无统计学意义，详见表1。

1.2 方法

1.2.1 膀胱癌亚专业护理小组的组建和培训 （1）组建：根据科室护理人员的知识结构和专业素质，经过考核遴选4名为小组成员，其中大专1名，本科3名；护师2名，主管护师2名，以其中1名主管护师为组长，其他为组员。（2）培训：邀请泌尿外科医学专家对护理小组成员进行专业指导和培训，采用集中授课、小组讨论、自学等方式，培训周期为两个月，每周集中培训一次，每次60 min；内容包括膀胱的解剖结构、排尿生理机制、肿瘤分期、手术方式、围手术期的快速康复、手术并发症的预防和处理、尿路造口的护理。培训结束后，对小组成员进行理论与专科技术操作考核，保证小组成员具备相关理论基础，并掌握标准规范和操作流程。

1.2.2 膀胱癌亚专业护理小组的工作内容

外科快速康复是指在手术前、中、后各个阶段运用已证实行之有效的途径，减少手术病人的应激反应和并发症，促进手术后康复，改善预后，促进康复。它包括围手术期的护理、优化的麻醉方式和微创的手术治疗，快速康复外科护理占举足轻重的环节。本研究结合O Ljungqvist［3］研究中的快速康复围手术期护理协议，并邀请临床护理专家论证基础上，建立“患者围手术期护理管理及院外随访的步骤执行单”（见表2），护理内容包括术前指导、术后护理、康复期造口护理和出院的延续性护理。患者入院后，组员逐项落实执行单内容，未能及时完成步骤注明原因；组长每周检查执行单的完成情况，总结归纳未完成步骤并分析原因，提高执行单执行完整率。

（1）术前指导：患者入院后分发知识手册，内容包括膀胱癌知识、手术注意事项和造口护理知识，以口头和书面的形式告知入院标准及相关知识，评估患者营养、血压和血糖等水平，并联合相关学科及时纠正异常情况；指导进行胸腹式深呼吸及有效咳痰训练，手术前穿合适弹力袜，不常规进行机械性肠道准备，改用肠道缓泻剂（如复方聚乙二醇电解质散）。组员还应与患者及家属进行面对面深入交流，了解患者的期望和心理变化，及主要照顾者的能力，对存在心理问题者，给与心理护理，必要时邀请相关心理咨询师协助处理。

（2）术后护理：①生命体征监测：严密监测生命体征，及时发现血压、尿量和中心静脉压等异常情况，遵医嘱予合理补液；②疼痛评估与处理：以视觉模拟评分法（VAS）进行评分，总分10分，0～3分者予分散注意力，摆舒适体位；大于3分者遵医嘱予药物止痛处理；使用PCA镇痛泵者，保证泵的正常使用；③恶心呕吐观察与处理：以VAS评分，0表示无，10表示最难以忍受，1～4为轻度、5～6为中度、7～10为重度，对轻度者心理安慰，转移注意力；对中度以上者遵医嘱予抗胆碱能药物对症处理；④早期进食：术后24小时内尽量拔除胃管；听诊腹部有肠鸣音或肛门排气者，予指导进食，第一次口服温开水每次20 ml，2小时一次，24小时总量少于500 ml，逐步添加营养粉（如安素）；并告知嚼口香糖，每次10～15分钟，每日3次，注意观察肠道功能，如出现肠梗阻症状立即予禁食、胃肠减压；⑤早期活动：根据体力耐受情况，术后当日清醒后予30°卧位，协助予床上翻身，指导屈膝和脚腕前后弯曲活动；术后第2天下床活动，由床旁坐位、床边扶立到旁人协助行走，每次活动时间30～60分钟，逐渐增加活动量。

（3）康复期造口护理：组员先以观看视频、模拟示范、发放手册等形式对患者和家属进行“一对一”指导更换造口袋，然后让其在模型上实践，及时纠正错误步骤，保证患者或家属出院前学会如何正确更换造口袋。病房每月对同期手术患者和家属集中授课一次，内容包括手术并发症的预防，造口并发症的判断和护理，造口护理产品的使用。护理小组成员定期召开“造口工作坊”，每周一次，每次60分钟，组员提出护理过程中存在的问题和难点，组长组织讨论疑难病例，分析总结并提出具体改进措施。

（4）出院的延续性护理：组员登记患者随访档案，包括姓名、联系方式、手术方式、造口型号、出院时间、造口学习程度、目前存在的问题。为方便随访，建立微信群，组员指导患者或1名家属出院前加入该群。微信群宣传知识的同时及时解答患者疑问，包括术后出现尿路感染、造口回缩、皮肤真菌感染等问题。组员通过微信分别于出院后1个月、3个月对患者进行回访，主要咨询术后恢复情况、造口产品使用问题，对微信未能及时联系者，通过电话回访。同时，护士在随访档案上记录时间和回访内容，并对前一次回访记录中存在的问题，进行追踪跟进；若患者再次入院，在随访档案中记录入院原因、治疗方案及预后。

1.2.3 效果评价 实施膀胱癌亚专业护理小组前后，比较患者的术后住院天数、平均住院费用和满意度。术后住院天数指从患者手术当日到出院的住院天数；术后住院费用指患者手术当日到出院的住院天数；术后住院费用指患者手术当日到出院的总费用。调查表采用前卫生部制定的住院患者满意度调查表［4］，主要包括病区管理、健康宣教、护士态度、护理质量及工作能力等13个项目。每个项目选项为满意、较满意、一般和不满意，结果按1～4计分，总分52分，得分越高表示越满意，总满意度=实际得分/总分×100。

表1 两组一般资料比较

表2 患者围手术期管理及院外随访的步骤执行

表3 两组主要指标比较（ x- ±s）

2 结果

实施膀胱癌疾病护理小组后，干预组和对照组患者的术后住院天数、术后住院费用均有减少，患者满意度得到提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 亚专业护理小组的建立使护理流程规范化、专业化

国内外多篇文献研究表明，快速康复理念应用于根治性全膀胱切除术能有效促进胃肠道功能恢复、缩短住院时间和降低并发症等[5-7]。本研究结合快速康复理念制定了“患者围手术期护理管理及院外随访的步骤执行单”，细化了护理措施，优化了工作流程，让护理流程更加规范化和专业化。随着学科分化越来越细，临床护士的专科护理水平也不断提高，如何提升护理的专业价值成为值得关注的问题，通过建立疾病护理小组，组员根据执行单有计划有目地对患者及家属实施教育，提高了护士的工作热情，提升了护士的自我价值感，让护士在工作中得到认同，同时也使患者在整个治疗过程和院外康复均得到专业的指导。

3.2 膀胱癌疾病护理小组的建立减少了患者术后住院天数

疾病护理小组的建立可以进一步确立专科的发展方向和工作目标，使医护合作更加紧密，增强医护沟通，提高工作效率，护士更加深入的了解患者的诊疗方案和病情进展，及时修订护理计划和措施，有利于提高护理质量，改善患者的康复和预后，从而缩短住院天数。本研究结果显示，实施疾病护理小组后，干预组和对照组患者术后住院天数，差异有统计意义（P＜0.01）。

3.3 膀胱癌疾病护理小组的建立减少了患者平均住院费用

建立疾病护理小组后，组员对患者按照步骤执行单进行护理，步骤执行单类似于护理临床路径，标准化护理流程，使护士变被动为主动的去护理，做到有计划、有预见性的护理，保证护理工作落实的同时，降低患者的住院费用（P＜0.05）。住院费用大部分集中在入院检查、手术费用和术后几日费用[8]。对于本研究中的患者，住院费用仍偏高，下一步研究中将进一步完善护理内容，医护协作共同探讨如何进一步减少住院费用。

3.4 膀胱癌疾病护理小组的建立提高了患者满意度

实施疾病护理小组后，患者满意度得到提高（P＜0.01）。疾病护理小组建立后，组员与医生共同管理患者，并参与医疗查房，主动配合医生完成医嘱，对患者的工作重点心中有数，能够及时发现和解决潜在的护理问题。组员经过培训，专业能力得到提高，对患者的咨询能够游刃有余的解答，提高了患者对护士的满意度和信任感。自2016年6月建立微信群以来，共发送知识链接48条，点击率达95%，解答患者疑问三十人次。吴燕等[9]亦指出亚专业护理通过提高护士的专业知识和技能，提高对患者的护理质量，从而提高其满意度。本研究中的疾病护理小组的组建起到类似亚专科护理的作用，医护配合，合理安排患者术前评估和指导，及时完善检查，确保患者如期顺利完成手术，患者在住院期间及出院后均有专门的护士分管，使患者不会感到无助，达到医护满意，患者满意。

4 小结

综上所述，通过在泌尿外科成立膀胱癌亚专业护理小组并按执行单护理，能规范护理流程，提高护理质量，减少住院费用和术后住院天数并提高患者的满意度[10]。但本研究仍存在一些局限性，科室护理人员对亚专业化护理意识薄弱，整个护理过程中心理护理专业性不强，在接下来的研究中，将侧重转变护理人员的观念，提高对亚专业化护理建设的重视；并进一步培训组员的心理学知识，心理咨询师的参与将更有利于患者心理健康。护理亚专业化划分是护理学科建设的关键，是护理专业技术发展的必经之路。今后我们将通过对泌尿外科其它疾病建立亚专业护理小组，探索如何结合责任制护理的要求，更好地完善护理亚专业化的管理方法，可以考虑从体现护士专业价值和绩效激励方面，调动护理人员的积极性，提高临床护理水平，从而促进泌尿外科专科护理的发展。

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