不同术式颈椎单开门椎管成形术治疗多节段OPLL的疗效分析

唐向盛，姜良海，谭明生*，移平，杨峰，郝庆英

(1.中日友好医院脊柱外科，北京 100029；2.青岛市市立医院骨科，山东 青岛 266071)

颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是指颈椎后纵韧带发生骨化，压迫脊髓而产生一系列临床症状，是造成脊髓型颈椎病的常见因素[1]。对于OPLL导致脊髓压迫而产生的神经功能损害，保守治疗往往无效，而需要手术治疗。颈椎后路单开门椎管成形术[2]是治疗多节段OPLL的主要方法。然而，传统丝线固定开门后椎板术式的缺点目前得到越来越多的重视，包括术后开门角度丢失、椎板骨折移位、术后轴性症状等[2-3]。颈椎单开门联合微型钛板固定已被证实能够有效维持椎板开门角度[4-6]。此外，对于多节段OPLL合并颈椎不稳的患者，笔者使用一种改良术式的单开门椎管成形术，发现此种术式也能够较好的维持椎板开门角度[7]。本研究回顾性分析2013年6月至2016年6月，使用传统术式、微型钛板术式和改良术式的单开门椎管成形术治疗96例多节段OPLL患者的临床资料，旨在探讨不同术式单开门椎管成形术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年6月至2016年6月，使用传统术式、微型钛板术式和改良术式的单开门椎管成形术治疗96例多节段OPLL患者的临床资料。记录三组患者的手术时间、出血量、并发症、术前及随访各时间点的神经功能、颈椎椎板开门角度，将数据进行分析处理，以探讨不同术式单开门椎管成形术的临床疗效。

纳入标准：存在颈肩部、上肢的疼痛及麻木、下肢无力、行走不稳症状；存在四肢感觉、运动功能障碍或括约肌功能障碍，Babinski征、Hoffman征阳性，腱反射亢进等体征；颈椎CT、MRI显示多节段(≥3个节段)后纵韧带骨化，压迫脊髓，MRI可有脊髓变性；保守治疗3个月无效。排除标准：既往有颈椎手术史、脊髓损伤史，或有脑梗塞、脊髓炎、脑血栓、周围神经病变等病史。

共纳入多节段OPLL患者96例，其中37例接受传统单开门丝线悬吊术式(传统组)，27例接受颈椎单开门微型钛板固定术式(钛板组)，另外32例OPLL患者合并颈椎不稳，接受改良术式的单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定术(改良组)。传统组患者，男22例，女15例，年龄34～68岁，平均54.3岁；钛板组患者，男15例，女12例，年龄36～65岁，平均56.2岁；改良组患者，男19例，女13例，年龄36～69岁，平均55.7岁。所纳入患者的随访时间为15～51个月。

1.2 手术方法 全麻后患者取俯卧位，轻度曲颈，使用头架固定头部。取颈后部正中切口，分别切开皮肤、皮下组织，暴露颈后肌群，剥离C3～7节段两侧肌肉至侧块。以症状较重的一侧为拟开门侧，对侧为门轴侧。使用超声骨刀切断门轴侧椎板外层骨皮质，保留内层皮质骨做铰链；切断开门侧椎板外层和内层皮质骨，分离并切除黄韧带。从头端到尾端小心地将C3～7节段椎板掀起。

传统组：在C3～7节段的棘突基部预钻孔，使用粗丝线穿过棘突基部钻孔。椎板掀起后，将丝线固定在门轴侧的关节囊及椎旁肌上。使用此种传统椎板固定方法，椎板受到向外、向前的拉力，向前的拉力有引起椎板再关门的风险。

钛板组：将椎板掀起后，在C3～7节段各放置1块合适大小的开口式微型钛板，将钛板开口端顺势卡入掀起的椎板上并固定，将钛板另一端固定在开门侧侧块。

改良组：本组为OPLL合并颈椎不稳患者，接受改良术式的单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定术。显露C3～7节段椎板、侧块及关节突后，采用Magerl推荐的侧块置钉方法于C3～7节段置入双侧侧块螺钉，进钉点为侧块中点内上2～3 mm处，螺钉头侧平行于上关节突关节面，向外与矢状面成25°角。置入侧块螺钉后安装连接棒。掀起椎板后，使用传统丝线固定椎板的改良术式。以粗丝线从门轴侧椎板的上下缘中点处穿入，从椎板下缘与内缘交界处穿出，以平行于冠状面的方向固定于门轴侧的连接棒上。在部分病例中，如果丝线固定后不能与冠状面平行，则可以使用比预计钉道长2～3 mm的螺钉，螺钉钉尾保留2～3 mm不拧入侧块，来确保丝线与冠状面平行。采用此种椎板固定方法，开门后的椎板仅受到丝线向外的拉力，不受向前的张力，理论上可以更好地固定开门椎板，减少椎板再关门的发生(见图1)。

固定开门椎板后，行椎板、关节突植骨融合，放置引流管，逐层关闭伤口。术后予患者激素、营养神经、抗炎等治疗，术后24～48 h拔引流管，患者术后4～6 d佩戴颈托下地活动。传统组、改良组患者出院后继续佩戴颈托10～12周，钛板组佩戴4～6周。

a 传统单开门椎管成形术 b 改良单开门椎管成形术

图1 传统和改良单开门椎管成形术丝线固定椎板的方式

1.3 观察指标 分别记录传统组、钛板组、改良组的手术时间、出血量、术中及术后并发症。采用日本骨科协会(Japanese orthopedic association，JOA)评分标准来评估颈椎神经功能。颈肩部疼痛的评估使用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。记录并比较三组患者术前、术后及随访时的JOA、VAS评分。测量并比较三组患者术后1周及随访时的颈椎开门角度。颈椎开门角度测量方法为：横断位CT上，两侧椎板缘连线与两侧关节突内侧点连线所成的夹角[8]。

2 结 果

所有患者均手术顺利，传统组手术时间(122±51)min，钛板组(126±50)min，改良组(135±53)min，差异无统计学意义(P>0.05)；传统组出血量(317±83)mL，钛板组(319±86)mL，改良组(322±82)mL，差异无统计学意义(P>0.05)。术后2例患者(传统组1例，改良组1例)出现椎管内血肿，急行血肿清除术，术后神经功能恢复良好。三组患者术中均未出现神经根、脊髓损伤，术后未发生手术切口感染，切口愈合良好。

三组患者术前及术后颈椎神经功能JOA评分均差异无统计学意义(P>0.05)，患者术后神经功能均较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。三组患者术前及术后颈肩部疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后颈肩部VAS评分均较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。三组患者术后1周的颈椎开门角度差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，传统组开门角度低于钛板组和改良组(P<0.01)，改良组与钛板组之间差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。至末次随访时，15例患者出现轴性症状，其中传统组8例(21.6%)，钛板组3例(11.1%)，改良组4例(12.5%)；11例患者出现C5神经麻痹，其中传统组5例(13.5%)，钛板组3例(11.1%)，改良组3例(9.4%)。随访期间，钛板组和改良组未见内固定松动、断裂，三组患者未出现开门后椎板骨折移位。

表1 三组手术前后JOA、VAS评分比较

表2 三组术后椎板开门角度比较

典型病例：a)57岁女性患者，多节段OPLL，入院前存在颈肩部疼痛及双上肢放射痛，伴行走不稳，接受单开门椎管成形术微型钛板内固定，术后患者疼痛麻木及行走不稳症状明显改善。手术前后影像学资料见图2～3。b)66岁男性患者，多节段OPLL合并颈椎不稳，入院前存在明显的颈肩部疼痛及双上肢放射痛，接受改良单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定术，术后患者疼痛症状明显减轻。手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

20世纪70年代，Hirabayashi等[2]首先报道了颈椎后路单开门椎管成形术，被认为是治疗脊髓型颈椎病、颈椎管狭窄症及多节段OPLL等安全有效的手术方法。颈椎单开门。

图2 术前矢状位CT、矢状位MRI示多节段后纵韧带骨化，脊髓受压

图3 术后侧位X线片及轴位CT示微型钛板位置良好

图4 术前矢状位CT、矢状位MRI示多节段后纵韧带骨化，颈椎不稳、脊髓受压

图5 术中丝线从门轴侧椎板的上下缘中点穿入，从椎板下缘与内缘的交界处穿出

图6 术后侧位X线片示侧块螺钉位置良好

椎管成形术利用“弓弦原理”，椎板开门后，由于张力的作用，脊髓向后方移动，因而减轻了脊髓前方的压迫，达到脊髓减压的目的。与全椎板切除术相比，颈椎后路单开门椎管成形术能更好地维持颈椎稳定，术后一般不易出现后凸畸形，同时减少硬膜外瘢痕的形成，被广泛应用于治疗颈椎多节段OPLL[9-12]。然而，传统单开门椎管成形术术后容易发生椎板开门角度丢失、椎板骨折移位等并发症，受到了越来越多的重视[3，13-15]

传统单开门椎管成形术用丝线将椎板固定于门轴侧关节囊、韧带上，维持椎板于一定的开门角度，这属于“软性”固定，强度不够。为此，O’Brien等[16]率先报道了使用微型钛板固定开门后的椎板。多项研究证实，与传统单开门椎管成形术相比，使用微型钛板固定能更好地维持椎管容积，防止椎板再关门[17-18]。在一项前瞻性实验中，Hu等[18]研究发现颈椎单开门椎管成形联合微型钛板固定较传统丝线固定能更好的维持椎板开门角度，同时术后轴性症状发生率更低。本研究使用颈椎后路单开门椎管成形术治疗多节段OPLL，使用传统方式治疗37例，使用微型钛板治疗27例。研究结果与Hu等的结果基本一致，末次随访时，传统组的椎板开门角度为(37.6±7.8)°，钛板组为(43.4±7.2)°，钛板组开门角度大于传统组，差异有统计学意义。

我们观察发现，传统单开门椎管成形术中，丝线将椎板固定于门轴侧关节囊、韧带上，丝线对开门后椎板产生向外、向前的张力，向外的张力有利于维持椎板开门角度，但其向前的张力可导致椎板的再关门或椎板骨折移位[7]。为此，我们使用改良椎板悬吊单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定[7]治疗了32例多节段OPLL合并颈椎不稳的患者。术中掀起椎板后，使用传统丝线固定椎板的改良术式。以粗丝线从门轴侧椎板的上下缘中点处穿入，从椎板下缘与内缘交界处穿出，以平行于冠状面的方向固定于门轴侧的连接棒上。在部分病例中，如果丝线固定后不能与冠状面平行，则可使用比预计钉道长2～3 mm的螺钉，螺钉钉尾保留2～3 mm不拧入侧块，来确保丝线与冠状面平行。采用此种椎板固定方法，开门后的椎板仅受到丝线向外的拉力，不受向前的张力，理论上可以更好地固定开门椎板，减少椎板再关门的发生。本研究中改良组32例患者术后1周的开门角度为(45.9±7.6)°，末次随访时为(42.6±6.9)°，两者差异无统计学意义，表明此种改良术式能够有效维持椎板开门角度，防止椎板再关门的发生。

本研究中，传统组、钛板组、改良组患者末次随访时的颈椎神经功能JOA评分均较术前显著提高，颈肩部疼痛VAS评分均较术前明显降低，而三组之间的JOA评分、VAS评分差异无统计学意义，表明三种椎板内固定方式均能起到有效减压的效果。传统组病例中术后有8例(21.6%)患者出现轴性症状，钛板组3例(11.1%)，改良组4例(12.5%)。颈椎单开门椎管成形术后轴性症状的发生与以下因素有关：术中颈椎后方肌肉复合体的损伤，关节囊及周围软组织的损伤，颈椎稳定性的降低，术后长时间外固定后颈部软组织黏连或肌肉萎缩[19-20]。本研究中钛板组使用微型钛板固定开门后的椎板，内固定牢靠，同时未损伤关节突关节囊，因而轴性症状发生率相对较低。而改良组使用了侧块螺钉内固定，获得了坚强内固定，颈椎稳定性好，同时对关节囊也未造成干扰破坏，因而术后轴性症状发生率也较低。

C5神经根麻痹是颈椎后路单开门椎管成形术后另一个常见并发症[21-22]，据研究报道，OPLL术后C5神经根麻痹的发生率可达3.2%～28.6%[23]。C5神经根麻痹的发生与颈椎的解剖特征有关：a)C5水平处于颈椎椎板减压范围的顶点，椎板开门减压后脊髓后移在C5水平最为明显；b)C5神经根及分支较其他神经根更短；c)C4～5关节突关节较其他节段更靠前。这些解剖特征造成颈椎椎板开门后C5神经根容易受到损伤，引起术后C5神经根的麻痹。本研究中11例患者出现C5神经麻痹，其中传统组5例(13.5%)，钛板组3例(11.1%)，改良组3例(9.4%)。C5神经根麻痹大部分在2年内可自行缓解[23，24]。临床中出现术后C5神经根麻痹时，可鼓励患者加强患肢功能锻炼，同时适当进行营养神经治疗。

本研究通过分析颈椎后路单开门椎管成形术治疗多节段OPLL时，开门椎板的传统方式固定、微型钛板固定及改良椎板悬吊固定的临床疗效，发现三种椎板固定方式均能起到有效减压、提高神经功能的效果。微型钛板固定开门后椎板能够防止椎板再关门现象，减少轴性症状的发生。当多节段OPLL合并颈椎不稳时，改良椎板悬吊单开门椎管成形联合侧块螺钉内固定术能较好地维持椎板开门角度，同时降低轴性症状发生率。

参考文献：

[1]An HS，Al-Shihabi L，Kurd M.Surgical treatment for ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine[J].J Am Acad Orthop Surg，2014，22(7)：420-429.

[2]Hirabayashi K，Watanabe K，Wakano K，et al.Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy[J].Spine(Phila Pa 1976)，1983，8(7)：693-699.

[3]Derenda M，Kowalina I.Cervical laminoplasty——review of surgical techniques，indications，methods of rfficacy rvaluation，and vomplications[J].Neurologia I Neurochirurgia Polska，2006，40(5)：422-433.

[4]Rhee JM，Register B，Hamasaki T，et al.Plate-only open door laminoplasty maintains dtable dpinal canal expansion with high rates of hinge union and No plate failures[J].Spine(Phila Pa 1976)，2011，36(1)：9-14.

[5]Jiang L，Chen W，Chen Q，et al.Clinical application of a newplate fixation system in open-door laminoplasty[J].Orthopedics，2012，35(2)：e225-e231.

[6]胡勇，董伟鑫，赵红勇，等.后路单开门Centerpiece内固定治疗多节段脊髓型颈椎病[J].实用骨科杂志，2014，20(5)：385-388；419.

[7]姜良海，麻昊宁，谭明生，等.改良椎板悬吊单开门椎管成形术与传统术式治疗颈椎病的对比研究[J].中国骨与关节杂志，2016，5(8)：627-631.

[8]Uematsu Y，Tokuhashi Y，Matsuzaki H.Radiculopathy after laminoplasty of the cervical spine[J].Spine(Phila Pa 1976)，1998，23(19)：2057-2062.

[9]Liu X，Chen Y，Yang H，et al.Expansive open-door laminoplasty versus laminectomy andinstrumented fusion for cases with cervical ossification of the posterior longitudinal ligament and straight lordosis[J].European Spine Journal，2017，26(4)：1173-1180.

[10]汪文龙，海涌，关立，等.前路或后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症的中期疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2016，26(7)：577-584.

[11]陈欣，庄颖峰，孙宇，等.单开门颈椎管扩大椎板成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症的中远期疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25(12)：1057-1062.

[12]许春雷，李正维，周伟，等.改良单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病[J].实用骨科杂志，2009，15(10)：729-733.

[13]Chen H，Liu H，Zou L，et al.Effect of mini-plate fixation on hinge fracture and bony fusion in unilateral open-door cervical expansive laminoplasty[J].Clin Spine Surg，2016，29(6)：E288-E295.

[14]Lee DH，Park SA，Kim NH，et al.Laminar closure after classic hirabayashi open-door laminoplasty[J].Spine(Phila Pa 1976)，2011，36(25)：E1634-E1640.

[15]武刚，申勇，王林峰，等.颈椎后路单开门椎管成形术的并发症[J].实用骨科杂志，2009，15(12)：914-916.

[16]O'Brien MF，Peterson D，Casey AT，et al.A novel technique for laminoplasty augmentation of spinal canal area using titanium miniplate stabilization.A computerized morphometric analysis[J].Spine(Phila Pa 1976)，1996，21(4)：474-484.

[17]于斌，夏英鹏，杜文军，等.颈椎单开门椎管成形微钛板与丝线或锚钉固定术后C5神经根麻痹的对比分析[J].中华骨科杂志，2015，35(1)：11-17.

[18]Hu W，Shen X，Sun T，et al.Laminar reclosure after single open-door laminoplasty using titanium miniplates versus suture anchors[J].Orthopedics，2014，37(1)：e71-e78.

[19]Liu J，Ebraheim NA，Sanford CJ，et al.Preservation of the spinous process-ligament-muscle complex to prevent kyphotic deformity following laminoplasty[J].Spine Journal，2007，7(2)：159-164.

[20]Kowatari K，Ueyama K，Sannohe A，et al.Preserving the C7spinousp Process with its muscles attached：Effect on axial symptoms after cervical laminoplasty[J].Journal of Orthopaedic Science，2009，14(3)：279-284.

[21]周洋，滕红林，王靖，等.颈后路单开门椎板成形术后发生C5神经根麻痹的原因分析[J].中国骨伤，2016，29(11)：1011-1015.

[22]孙天威，张杭，卢守亮，等.颈椎单开门椎管扩大椎板成形术后铰链侧C5神经根麻痹与不同椎板开门角度的临床分析[J].中国修复重建外科杂志，2011，25(11)：1285-1289.

[23]Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，et al.C5palsy after decompression surgery for cervical myelopathy：Review of the literature[J].Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(21)：2447-2451.

[24]陈宇，陈德玉，王新伟，等.颈椎后纵韧带骨化症后路术后C5神经根麻痹[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16(11)：833-835.