在美国医生处方是怎么回事？

文/邓乔健

美国长期形成的医生独立，处方权联邦和州的共同管理，药店药房社区化，以及新近实施的《医生支付阳光法案》，对于国内正在积极推行的医药分开和处方院外化，有一定的参考价值。

2016年美国3万3千亿美元的医疗服务开支中，处方药花费约占10%，为3千2百80亿美元。这个数字在2017年进一步增至3千6百亿美元。从医学角度看，这个天文数字代表着大量的药物，代表着千千万万患者的希望和健康。从经济角度看，这则是一块占美国GDP近2%的大肥肉。而这块大肥肉正是通过一张张处方（2016年44.5亿张）分割出去的。

那么在美国医生处方是怎么回事，谁拥有处方权，处方权如何管理，处方如何开出，处方药从哪里取，医生可否因开出的处方从药商那里获利？本文就此做一简介。

什么是处方，在美国谁拥有处方权？

处方（符号“R”）是由医生或其他有处方权的医务人员以治疗具体患者和疾病为目的而开列的一种或几种药物的剂量和用法，是药剂师配制和向患者发放药物所必需的授权凭据。

在美国谁拥有处方权，回答起来既简单又复杂。这是因为医务人员的执照和处方权管理是由各州自行管理的，各州之间在具体政策制定和执行上存在差异。

简单说，所有在美国持有有效行医执照（无论哪一个州）的医生都具有处方权，无论这个医生是内科，外科，还是病理科，放射科。

在医生之外，医生助理(Physician Assistant)、注册认证护师（Certified Nurse Practitioner）、牙医、兽医、验光配镜师等专业人员也可以根据所在州的法律或规定申请获得处方权。

尽管许多其他医务人员可以拥有处方权，但毋庸置疑，绝大多数处方药是由医生开出的。本文的介绍也聚焦在医生处方上。

美国联邦缉毒局（DEA）和DEA号码

有了州政府赋予的处方权（行医执照），一个医生是不是就可以为患者开处方了呢？理论上是可以的，但在现实中却行不通。要开出能让患者顺利取出药的处方，每个医生还需要一个由美国联邦缉毒局（DEA）所颁发的号码（DEA Number）。

美国联邦缉毒局于1973年7月1日由尼克松总统批准，由原来的联邦麻醉品和危险药物局和药物滥用执法办公室合并而成。其功能是代表联邦政府执行联邦药物法律并且巩固和协调政府的药品管控活动DEA隶属美国司法部,负责打击毒品走私和使用。DEA同时也是美国执行《受管制药品法》（Controlled Substances Act）的牵头机构,与联邦调查局(FBI)、移民和海关执法 (ICE)、美国海关和边境保护处共享管辖权。

设立DEA号码的原始目的是有效管理那些可用于临床治疗的管控药物。这些药物如吗啡，可待因和安定等在镇痛缓解症状的同时，如使用不当，也可能造成患者上瘾，伤害，甚至死亡。DEA将管控药物详细定义分级，每个医生根据自己行医的需要申请并获得相应分级管控药物的处方许可，从而拥有个人专属的DEA号码。医生的DEA号码由前面2个字母和后面7个数字组成。

目前DEA管控药物分五大类：从I级到V级。其中I级药物极不安全，非常容易被滥用，被禁止在临床中使用。下表为DEA分级说明和举例：

DEA分级说明和举例

虽然DEA管制药物只占处方药总量的11%左右，对于那些从不需要开出管控药物处方的医生来说, 法律上他们并不需要DEA 号码。但在实践中，因为只有联邦政府颁发的DEA号码才是每个医生独特又唯一的身份识别，所以DEA号码被医保机构和药店药房广泛采用。医保公司在处理患者的药物花费给付时，会同时要求处方医生的行医执照号码和DEA号码；绝大多数连锁或独立药店也要求医生处方包括DEA号码；药剂师使用DEA号码来识别处方的权威性，并以此记录和追踪每个医生所开出的药物（不仅仅是DEA管控药物）。

因此为了节省时间和避免麻烦，几乎每个需要开处方的医生都会申请DEA号码并定期延续。

在申请DEA号码之前,医生必须符合所在州的行医许可要求，拥有有效的行医执照。如果一名医生的行医执照被撤销或废除,DEA将不签发或撤销该医生的DEA号码。

医生的DEA号码申请费用$731,有效期三年。期满前必须更新。法律要求申请者必须完全诚实地填写相关信息。如果有隐瞒或造假行为,可面临高达四年有期徒刑和最高25万美元的罚款。

美国医生处方的内容和处方形式

有了行医执照和DEA号码，医生就可以为患者开处方了。每个处方上要包括下列内容：

● 医院或诊所名称，地址和联系方式（电话或传呼）；

● 医生姓名，行医执照号码，DEA号码；

● 患者姓名，住址，生日；

● 处方日期；

● 药物名称，强度，服用方法，药物数量；

● 可否自动续药，可以续几次？

● 是否允许药剂师置换同等药效的仿制药？

目前医生处方的形式有看病后交给患者的纸质处方，直接给药店的传真处方，电话处方，和电子处方。

纸质处方是最传统的形式。是由医生书写或打印在处方纸笺上，签字后由患者持处方自行决定到任何药店取药。

传真，电话和电子处方则是医生直接将处方送达患者指定的药店，无需经患者之手。

电子处方,顾名思义，就是医生通过电子手段（电脑，手机或其他掌上终端）来开出，签署，打印（如果有必要），传送和保存处方。

美国的电子处方在2007年才随着《患者和医疗服务提供者医疗照顾改善法案》（Medicare Improvements for Patients & Providers Act )的实施而在全国范围合法化。和纸质处方相比，电子处方系统不但避免了手写的种种弊端，还可以同时连结患者的电子病历，既往用药历史，药典，药店和医保机构。随着技术和系统的发展，电子处方的互动性，简便性，准确性和安全性迅速被医生接受和喜爱，2015年美国的电子处方已占全部处方的77%。

对于管控药物，DEA要求开II级管控药时，医生必须使用特制带水印的纸质处方，不可以通过传真和电话，也不可以自动续药。对于III级到V级管控药物，则和其他药物一样，可以通过普通纸质，电话，或传真处方，可以自动续药。

另外DEA在2010年修改了规则，允许医生可以通过电子手段开出管控药处方。

患者到哪里取处方药？

大多数美国医生在医院外独立行医，所以绝大多数处方是从医生诊所开出的。美国的医生诊所一般没有附设药店。即使医院的药房一般也只提供在医院住院或门诊患者的用药。

患者最常取药的地方是居家或工作场所附近的连锁或独立药店。根据美国社区药剂师协会的数据，2014年美国有6万多家药店。其中2万3千个独立药店，2万1千个连锁药店，8千个超市药店，其他则位于医院、诊所、日间手术中心、疗养院、大学等机构里。

连锁药店（公司）越来越大，很大程度上掌控了美国处方药的零售市场，其中最大的两家CVS Health和Walgreens的年处方药销量超过了1千亿美元。

不管什么属性，每一家药店都需要至少一名注册药剂师才可以取得经营执照并营业。

近年来网上药店或者通过邮寄取药也开始进入处方药零售市场，但由于网上药店管理困难，良莠难分，甚至有无照非法经营的现象，不易被患者接受，目前所占市场份额还非常小。

处方药流程

根据上述介绍，美国处方药从医生开出处方到患者拿到药的流程总结如图1.

概括起来就是：

1.医生要在自己受训练的专业范围内行医，为自己开出的处方负医疗责任；

2.患者自行选择药店/药房；

3.药剂师要验证核查医生资格，确保处方符合DEA要求，确定处方上药物的兼容性和安全性；负责准确将药物发送给患者并给予服用指导。如果药剂师认为处方有问题要立即和处方医生联系，要求改正；

4.处方（从给药日期算）需保存至少两年。

图1.病人取药流程图

美国《医生支付阳光法案》

既然处方药花费是如此巨大的一块肥肉，拥有处方权的医生们自然会成为药商拉拢的对象。虽然在美国基本没有医生根据所开药物种类和数量直接拿回扣的丑恶现象，但在过去还是存在着不少的问题。《新英格兰医学杂志》2007曾经发表过一篇有关医生和企业关系的全国性调查报告。参与调查的医生中，94%承认和药物行业存在着不同类型的财务关系。其中大多数为接受药商提供的免费食物(83%)和/或药物样品(78%)；超过三成被调查者(35%) 接受了与专业会议或继续医学教育有关的费用报销；28%收到过咨询、讲课或招收药物实验患者的劳务费。

笔者做医生的太太在早期也时常收到药商免费参加在旅游胜地或者豪华游轮上举办的会议邀请。印象深刻的是有一次，某大药厂包下了著名的圣地亚哥海洋世界，专门举办夜场供请来的上百名医生和家人游览观赏。

为了遏制这种行为，美国政府在2010年颁布实施《医生支付阳光法案》（The Physician Payments Sunshine Act）。《医生支付阳光法案》要求和联邦医疗照顾（Medicare），各州医疗辅助（Medicaid）和儿童健保计划（CHIP）有商务往来的医疗药品、医疗器械、生物和医疗用品企业（几乎是全部相关企业）必须收集和跟踪相关联的医生，教学医院和其他团体购买机构的财务支付数据，并报告给联邦医疗照顾和医疗辅助服务中心(CMS)。医生、医院也必须报告其从药商那里收受的金钱或其他形式的报酬。申报的最低门槛为10美元/次或累计100美元/年，如有隐瞒或谎报行为，一旦查出，无论是药商，还是医生、医院都将受到惩罚。

CMS从2012年根据此法开始收集数据，并在2014年9月推出面向大众的名为“公开支付（Open Payments）”的网站。在此之后，任何人都可以在该网输入医生的姓名，从而了解该医生和药商之间的财务关系和可能的利益冲突。

医生和药商之间的利益关系是不可避免的。但《医生支付阳光法案》有效地从联邦法律上强化了这种关系的透明性，从而制止或减弱了药商通过不正当手段影响医生处方行为的恶习。

让医生处方远离经济诱惑，摆脱利益束缚，回归其本质功能——治病救人。