老年门脉高压性脾功能亢进患者脾切除术后并发门静脉血栓的危险因素

朱 峰 侯亚峰

(铜陵市人民医院肝胆胰外科，安徽 铜陵 244000)

肝硬化引起的门脉高压性脾功能亢进伴脾肿大的主要治疗方法是脾切除加贲门周围血管离断术(断流术)或行脾切除加脾肾静脉吻合(分流术)〔1，2〕。脾切除后能降低门静脉血流量从而使门静脉压力显著下降，并延缓肝硬化的进程。但脾切除术后易出现门静脉血栓(PVT)，且PVT会减少门静脉流向肝的血流，进一步加重肝脏损伤，而且还会加大食道胃底静脉曲张破裂出血的风险。一旦出现PVT，将使病人的预后变差。本研究探讨可能导致老年门脉高压性脾功能亢进患者脾切除术后PVT危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月至2015年12月铜陵市人民医院行脾切除术的老年肝硬化后门脉高压性脾功能亢进病例46例，其中男24例，女22例，年龄61～76岁，平均(67.45±4.52)岁。按术后门静脉系统是否出现血栓分为PVT组6例和非PVT组40例。两组年龄、性别、体质指数与高血压史差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：依据临床、B超、CT或磁共振成像(MRI)等检查确诊为肝硬化门静脉高压伴脾功能亢进而行脾切除术，且术前经胃镜检查具有中、重度食管、胃底静脉曲张。排除标准：肝硬化合并肝癌，胃癌、胰腺癌等其他恶性肿瘤；术后使用抗血小板聚集或抗凝药物；既往有腹部手术史；肝硬化合并血液系统疾病；肝硬化合并系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎性疾病。本研究经医院伦理评审委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.3研究方法 病人均由同一组手术医师进行脾切除联合贲门周围血管离断术。病人术前与术后第7天行彩色多普勒超声对门静脉系统血流进行检测，测量门静脉及脾静脉的直径、流速、流量，并观察门静脉主干内有无血栓形成。术中经胃网膜右静脉穿刺将单腔深静脉导管置入测定动态游离门静脉压(FPP)，测定时间分别为进腹后与断流或分流后。采用自行设计的调查表收集资料，主要包括：病人性别、年龄、体重、身高、高血压史、乙肝病毒(HBV)感染、有无腹水、肝功能Child-Pugh评分，术前血常规、凝血功能、血胆固醇、肝功能等及术后复查情况，术中情况如手术时间、术中出血量等。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行t、χ2检验，单因素分析，Logisitc回归分析，Hosmer-Lemeshow 检验评价回归模型的拟合优度。

2 结 果

2.1PVT危险因素的单因素分析 两组术中出血量、D-二聚体、术后血小板计数、门静脉直径、脾静脉直径、术后门静脉血流速及术前术后门静脉压力差差异有统计学意义(P<0.05)，两组其他因素差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2多因素Logistic回归分析 将单因素分析有统计学意义的变量拟合向后逐步回归Logistic模型，经控制潜在的混杂因素，最终有门静脉直径、脾静脉直径、术后血小板计数和术后门静脉血流速等4个因素进入了Logistic模型。门静脉直径与脾静脉直径越大、术后血小板计数越高、术后门静脉血流越慢，术后越易出现PVT。采用Hosmer-Lemeshow 检验评价回归模型的拟合优度，显示本模型有较好的拟合优度(χ2=0.206，P=0.689)，见表3。

表2 两组术后门静脉血栓危险因素的单因素分析

表3 脾切除术后并发门静脉血栓的多因素Logistic回归模型拟合结果

3 讨 论

PVT是指发生于门静脉主干及其左、右支或脾静脉、肠系膜静脉内的血栓。临床PVT的诊断主要依靠彩色多普勒超声等影像学检查，如彩超显示门静脉血管内大小不一、呈条索状异常回声可明确诊断。肝硬化门静脉高压性脾功能亢进患者术后并发PVT是临床较为常见的并发症，老年人由于机体器官功能衰退，对手术的耐受性较差，相对更易发生PVT。PVT会增大门静脉阻力，降低回肝血流量，使肝功能的损伤更严重。同时还会加大上消化道出血的风险，甚至发生难以控制的反复发作性上消化道出血与顽固性腹水〔3〕。术后发生PVT若未获得及时有效的治疗，血栓机化后会加速硬化门静脉血管壁，使患者失去肝移植的机会，最终丧失生存机会，因此早期诊断对PVT的治疗预后非常重要〔4〕。研究显示，门体断流术后PVT发生率可为13%～30%〔5～7〕，本研究中行脾切除术后PVT发生率为13.04%，与上述文献报道相似。

门静脉高压性脾功能亢进患者术后并发PVT受多种因素综合影响，目前多认为与门静脉系统局部血管病理性改变、机体凝血状态、术后门静脉血液流速缓慢、门静脉系统血流动力学改变或手术对血管内膜的机械性损伤有关。门静脉压力升高可降低血液流速，使血液黏稠度上升、血液流动缓慢，严重者甚至出现瘀滞反流。脾切除加断流术会使门静脉系统的正常解剖结构得到破坏，并改变门静脉系统的血流走向，同时还会引起门静脉血管壁损伤，暴露胶原纤维，激活凝血系统，并使肝硬化患者肝脏蛋白合成的能力进一步下降，抗凝血酶分泌不足，血液维持于高凝状态，都能促使PVT形成〔8〕。

本研究显示，门静脉直径大或脾静脉直径大的病人术后出现PVT的风险增大，与匡洁等〔9〕研究一致，门静脉直径是反映门静脉压力高低的较敏感的指标，门静脉压力随直径变大而变高，血流速度则相应变慢。门静脉高压性脾功能亢进病人由于门静脉压力升高会导致门静脉及脾静脉不同程度的增大，血流速度则相应变慢。脾切除术后虽然门静脉压力显著下降，但门静脉血流速度进一步减慢，术后门静脉产生新的病理变化，使直径大、流速低的门静脉更易形成血栓。Kinjo等〔10〕研究显示，脾脏质量与脾静脉直径呈线性相关，因此可以用脾静脉直径作为脾脏质量的替代对脾切除术后PVT的危险因素进行评估。本研究显示，术后门静脉血流速也是形成PVT的危险因素，说明门静脉流速越低，PVT越易形成，与武国等〔6〕研究一致。脾切除后门静脉的血流量可减少约20%，从而使门静脉系统血流速度降低、血液淤滞而易发生PVT。本研究还显示，术后血小板计数高是PVT的危险因素，说明术后血小板计数越高，越易形成PVT。有同类研究认为，脾切除后血小板上升与血液高凝状态是PVT生成的影响因素〔11，12〕，因此脾切除术后应对病人的血小板进行定期监测，必要时可行药物治疗〔13〕，防止PVT的形成。也有研究认为术后血小板上升并不是PVT生成的原因〔14〕，而与血小板活化增多有关。

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3Song ZZ，Huang M，Jiang TA，etal.Diagnosis of portal vein thrombosis discontinued with liver tumors in patients with liver cirrhosis and tumors by contrast-enhanced US：a pilot study〔J〕.Eur J Radiol，2010；75(2)：185-8.

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7李伟博，马秀现，薛焕洲，等.门静脉高压症手术后门静脉血栓形成的原因〔J〕.医学论坛杂志，2011；32(4)：69-71.

8Amitrano L，Guardascione MA，Menchise A，etal.Safety and efficacy of anticoagulation therapy with low molecular weight heparin for portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis〔J〕.J Clin Gastroenterol，2010；44(6)：448-51.

9匡 洁，杨卫平，陈 皓，等.门静脉高压症术后门静脉血栓形成的危险因素分析〔J〕.外科理论与实践，2012；17(6)：634-8.

10Kinjo N，Kawanaka H，Akahoshi T，etal.Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patjents with cirrhosis and ponal hypertension〔J〕.Br J Surg，2010；97(6)：910-6.

11王茂春，李 澍，朱继业，等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治〔J〕.中华外科杂志，2004；42(5)：269-71.

12陈育建.肝硬化门静脉高压术后血栓形成的相关危险因素〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(11)：4323-5.

13Kawanaka H，Akahoshi T，Kinjo N，etal.Impact of antjthrombin Ⅲ coneentrates on portal vejn thrombosis after splenectomy in patiets with liver cirrhosis and hypersplenism〔J〕.Ann Surg，2010；251(1)：76-83.

14姚戈冰，王 青，段 颖，等.门静脉高压症术后门静脉血栓形成相关因素分析〔J〕.肝胆外科杂志，2009；17(3)：184-7.