中老年类风湿关节炎患者应对方式与生活质量、疾病状态的相关性

周聪聪 孟云蛟 顾志峰 沈 毅 徐旭娟

(南通大学护理学院，江苏 南通 226001)

类风湿关节炎(RA)是一种慢性、进展性、以关节破坏、功能障碍为特征的自身免疫性疾病〔1〕，随着病程的进展，患者会出现关节畸形、残疾及劳动力丧失。因此，RA对患者来说是一个长期且重大的应激事件〔2〕。应对方式作为身心反应与应激事件的重要中介变量，可通过影响患者的心理应激反应过程，调节患者的心理健康〔3〕。有研究表明，积极的应对方式有利于病情康复，提高其生活质量〔4〕。本文旨在探讨中国国情下中老年RA患者的应对方式与其生活质量、疾病状态的关系，为护理人员制定相应护理干预措施提供有力依据。

1 对象与方法

1.1调查对象 采用目的抽样方法选择2016年11月至2017年4月在南通市某三甲医院住院及门诊就诊的中老年RA患者。纳入标准：①符合1987或2012年美国风湿病学院(ACR)诊断标准的RA患者；②年龄≥40周岁；③自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①存在严重认知障碍，患有精神疾患及言语表达缺陷；②严重的其他系统疾病者。共发放问卷191份，有效问卷172份(90%)。男28例(16.3%)，女144例(83.7%)，年龄40～81〔平均(54.0±9.1)〕岁；文化程度：初中及以下128例(74.4%)，高中或以上44例(25.6%)；有工作103例(59.9%)，无工作69例(40.1%)；年收入≤15 000元109例(63.4%)，>15 000元63例(36.6%)。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查问卷 采用自编的问卷，内容包括患者的性别、年龄、文化程度、职业、平均年收入及疾病病程等。

1.2.2医学应对方式问卷(MCMQ) 采用沈晓红等〔5〕修订后的中文版MCMQ探讨RA患者的心理应对情况。该问卷共20个条目，包含面对、回避和屈服3 个分量表，各条目按1 ～ 4 级计分，其中有8 个条目需反向计分，最终得分按各分量表的总分计分，各分量表得分越高，表明个体越倾向于采用这种应对方式。3个分量表的内部一致性系数分别为0.69、0.60与0.76；4 w重测信度分别为0.64、0.85与0.67〔6〕。

1.2.3健康评估问卷(HAQ-DI) 用于评估患者在完成日常生活事件时感觉到的困难，共包括20个条目，最后得分为各条目相加后的平均分，从0(没有困难)～3(不能完成)。HAQ-DI评分越高，表示躯体功能受限越严重。该问卷在中国RA人群中具有良好的信效度，重测信度为0.84，内部一致性为0.86〔7〕。

1.2.4美国简明生活质量量表(SF-36) 用于调查患者的生活质量，共36个条目，分为2个总维度，即生理功能相关生活质量(PCS)与心理功能生活质量(MCS)。其中，PCS包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)与总体健康状况(GH)维度；②MCS包括精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)与精神健康(MH)维度。各分量表维度的分值为0～100，分值越低，生活质量越差。先前的研究证实其汉化后的内部一致性系数为0.72～0.88；2 w后重测信度为0.66～0.94〔8〕。

1.2.5疾病活动度评分(DAS-28) 通过28个关节监测RA疾病活动度的定量措施。包括4个组成部分，关节疼痛数目、关节肿胀数目、ESR和总体活动度。可用于准确评估RA 患者的疾病活动性〔9〕。

1.2.6资料收集 由2名经过本研究问卷培训的人员向研究对象解释本研究的目的、填写方法，并取得患者配合后，采取面对面的形式进行调查，对于年纪大或不能填写问卷者，由资料收集者本人向患者逐条宣读并代之填写，当场回收问卷。问卷当场发放191份，回收178份，剔除无效问卷6份，回收有效问卷172份，问卷有效应答率90%。

2 结 果

2.1不同情况中老年RA患者生活质量与应对方式各维度得分情况 病程以病程的平均时间为切断值组；年龄以60岁为限，分组。研究结果发现，病程时间长、年龄>60岁、没有工作、年收入低的RA患者生理功能更低；女性，未工作且收入低的RA患者心理功能低；年收入高且有工作的RA患者趋于选择面对应对方式；女性、病程时间长的患者趋于选择屈服的应对方式。见表1。

表1 不同情况中老年RA患者生活质量及应对方式各维度评分

1)P<0.05，2)P<0.01

2.2中老年RA患者应对方式与生活质量、疾病状态的相关情况 屈服应对方式与RA患者的PCS、MCS、GH呈负相关(r=-0.515，-0.476，-0.505；均P=0.000)，与HAQ-DI得分、DAS-28得分呈正相关(r=0.402，0.282;均P=0.000)；面对因子与RA患者GH呈正相关(r=0.167，P=0.028)，与PCS、MCS、HAQ-DI、DAS-28得分无相关性(r=0.105，P=0.172；r=0.018，P=0.819；r=-0.011，P=0.882；r=0.016，P=0.837)；回避因子与患者的生活质量、疾病状态差异均无统计学意义，其中与PCS：r=0.048，P=0.533；与MCS：r=0.102，P=0.183，与HAQ-DI:r=-0.066,P=0.387;与DAS-28：r=0.001，P=0.987；与GH：r=0.059，P=0.441。

2.3中老年RA患者与常模〔5〕在医学应对方式问卷各因子中的比较 中老年RA患者回避、屈服维度得分明显高于常模，而面对得分明显低于常模(P<0.05)。见表2。

表2 中老年RA患者与常模在医学应对方式问卷各因子中的比较分)

3 讨 论

先前有研究表明，消极的应对方式如回避、屈服会增加患者应激反应的负性作用，对患者的预后及心理康复产生不利影响；而采取面对应对方式的患者能够正视自己的疾病，坦然接受并积极配合治疗，从而提高其总体生活质量〔10〕。提示在日常的医疗护理中，要注意中老年RA患者面对疾病时应对方式的选择。

通过比较发现，随着病程年限的增长，患者逐渐对病情的控制失去信心，故趋向于选择屈服应对方式。女性RA患者倾向于采用屈服的应对方式原因可能是女性在社会中相对较多的扮演弱者角色。屈服应对方式的选择会使患者对疾病的康复失去信心，甚至放弃治疗，容易导致病情的加重。因此，临床工作中，医护人员要重视改善RA患者的应对方式，避免患者选择屈服的应对方式，尤其是病程时间长的女性患者。不同应对方式的选择会使患者产生不同的心理应激反应，对患者的身心健康也会产生不同程度的影响〔11〕。采取面对应对方式的患者会主动寻求医疗保健知识，积极配合治疗和自我护理，从而提高其生活质量。年龄较小，文化程度及家庭平均年收入较高的女性RA患者更倾向于采取面对的应对方式，这可能与患者生活水平及疾病知识掌握较高有关。但这里女性RA患者的面对应对方式属于一种消极的面对，女性患者由于生理功能下降，趋向于选择屈服的面对方式。因此，RA作为一种易高发于女性患者的疾病，医护人员应更加注重女性患者应对方式的选择。

尽管认识到RA患者应对方式的选择对改善患者的生活质量与疾病状态有重大意义，但如何指导患者选择积极的应对方式仍是现在要解决的重点。研究提示，患者选择何种应对方式与其掌握的疾病相关知识紧密联系〔12〕。回避应对方式的选择即是患者对RA迁延不愈、无特异疗法的合理化，患者认为RA作为目前尚不可治愈的疾病，医护科研人员尚不能将其根治，故倾向于回避的应对方式。屈服应对方式即是患者对RA反复迁延不愈症状的无奈，同时也是对RA治疗与病情控制的不信任。无论患者倾向于选择回避还是屈服应对，究其原因均是缺乏RA相关的疾病知识。因此，目前最首要的任务就是加大RA疾病知识的宣教力度，让患者对RA的症状、目前的治疗方案和预后情况有所了解，同时给患者树立信心，告知经过积极正规的治疗可将其病情控制，进而提高生活质量，即疾病相关知识的掌握可减少患者消极应对方式的应用。此外，患者应对方式的选择与患者得到的社会支持密切相关。有研究〔13〕提示，社会支持程度高的患者倾向于选择积极的应对方式。因此，医护人员要经常与患者家属互动交流，让患者家属了解到家庭支持对患者的重要性，鼓励家属多陪伴照护患者，引导中老年RA患者采取积极的应对方式，利于其病情的康复。

综上所述，医护人员应识别中老年RA患者在面对疾病时采取何种应对方式，并注意引导患者采取积极的应对方式，减少屈服及回避应对方式的选择，避免患者被疾病所困扰，最终提高其生活质量。

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